賀本院榮獲癌症病理品質特優獎
訪臨床研究室主任鄭鴻鈞 醫師及病檢科曹美華 醫師
整理 / 改寫：鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：報載，「癌症治療的品質」將要從後年開始列入醫院評鑑的項目，癌症診療品質認證正在推動，最快明年底，民眾就可以從網站上去看到哪個醫院治療癌症是「合格」的。據您們所知，衛生署訂的標準如何？您們認為這些指標合理嗎？您們認為一個合格的癌症中心，應該要有哪些重要的工作指標？
癌症醫院的品質認證意義何在？
鄭鴻鈞主任(臨床研究室)：我們醫院一直認為推動癌症治療品質認證是必要的，只有我們一家醫院好是不夠的，台灣癌症病人應該有權利不管他去哪一家醫院，至少會得到一個最基本的一個標準治療，這是我們長期的基本觀念。
1999衛生署署長詹啟賢那個時期，我們醫院在黃 教授及幾個同仁的努力下，台灣在立法院通過了「癌症防治法」，其中有一項就是剛提到了醫院只要接受癌症病人做治療，我們認為國家對它就應該要有基本的認證，或指出，哪一家醫院可能還有進步的空間。
2000年法院立法通過「癌症防治法」以後，目前就是根據這個法源執行。2001-2003年之間，本院為台灣建立一個「全國的癌症資料庫」，資料庫包括癌症的登記、癌症的分析。當然癌症治療最終是以結果論，也就是以存活率來分，所以就有一個期別的登記，這樣大眾才會知道說治療的成果如何？我們才知道我們將來進步的空間在哪裏。？
剛提到癌症治療以結果論，但是癌症治療其實非常複雜，從病人看門診、醫生跟病人的溝通，到診斷的確認，即病理的確認，到後來病情的分期，以及整個的治療過程，放射治療、化學治療或手術治療，。病人治療的過程上，各個環節的照顧都很重要。雖然癌症治療以結果論，也就是以最後存活去看，但是事實上，病人的存活，建立在之前每一個階段良好的照顧，也就是好的工作的細節上。工作細節都做對、做好了，論理上就會得到好的結果，因此，最重要還在細節到底有沒有做對。
鄭春鴻主任：您說的工作細節，其實每一項應該都是癌症治療的品質的工作指標。我們常聽本院外科醫師說，他們之所以願意在和信醫院裏面工作，有一個很重要的因素，就是我們醫院的病理科非常好。病理科所提供的數據和意見，讓他們胸有成竹地去做他們外科的工作。站在一個病理醫師的角度來看請問曹 醫師，您認為，我們應該怎樣建議病人從網站上對全國癌症醫院的品質指標品頭論足呢？
民眾真能辨別哪家癌症醫院最好嗎？
最後可能全國二十一家癌症中心都通過了，可是民眾還是搞不清楚哪一家好在哪裡。民眾可能不知道內容，也看不到數據，因為數據最後通常都是模糊處理，或是因為某些因素不會真正公佈。
認證的標準最後應該會是最低要求，那個最低要求會變成大部份醫院都會通過，就好像我們現在的醫院評鑑一樣，最終還是流於型式。五年存活率雖然是很血淋淋的數字，最後不見得會公佈。在我們解剖病理科來講說，我覺得主管機關應該要把重要詳細的數據公佈出來，而不是說用認證、通過合格這樣來帶過。
鄭春鴻主任：認證採「最低標」，結果大家都過關，對病人沒有參考功能；對醫院也沒有警惕和鼓勵的作用。站在一個病理單位，您認為怎麼樣的病理實驗室是好的，對癌症病人是有幫助的？
病檢科的好壞，一般人看得出來嗎？
但是產生這些細節的過程，是沒有辦法用認證看出來的。譬如說病理醫師有沒有很用心在把一個診斷做得很正確，這種態度和用心是認證看不出來的，我沒有辦法讓一般民眾很快的可以了解，你怎麼樣看一個醫院的病理科是不是很用心，這次我參與的標竿品質評比的一個項目，就是我們有科內的「共識會議」，也就是科內病理科醫師每天聚在一起，討論出一個正確的診斷。其他醫院也可以說他們有類似的會議，事實上，據我所知真的其他醫院也有，但是這樣的會議是很嚴謹地討論？還是例行公事？當你在把那些病歷挑出來的過程，優先選擇的條件，跟挑出來之後，討論的結果大家遵守的制約力，其實每家醫院是不一樣的，這就是外人看不出來的，也是沒有辦法用數據看出來的。
醫院文化進步到哪裡品質就在那裡
那剛剛曹 醫師有提到病理品質最重要就是正確，醫學上常說，病理科醫生是「醫生的醫生」，因為只有根據正確的診斷，才能做正確的治療。根據本院的經驗，過去我們有不少的病人，院外說是癌症，但最後到我們這邊來卻證明不是癌症，經過我們追蹤了四、五年，也肯定的說，其實我們醫院的病理檢驗結果才是正確的。
本院榮獲癌症病理品質特優獎
病理如果沒有正確診斷，你即使「治療」了，其實你也是誤治，因為他不是癌症病人，你給他治療。雖然病人是活下來，你的存活率很高，但因為他不是癌症病人，所以他的存活本來就是應該的，這並不代表這家醫院的治療的成績是很好。因為他們根據的是一個錯誤的病理，所以即使有很高的存活率，但是那個是反而是錯的。
癌症的病理品質是癌症中心品質的基礎。今年全國27家治療癌症的醫院，複評的結果，也就說專家與專家互相評比不同醫院，在３個特優裏頭，其中一個特優「癌症病理品質」是本院拿到的，我想我們醫院榮獲這項殊榮是當之無愧的，頒獎的會場其他醫院的同業也都講說我們是實至名歸。就說我們的確做得很好，這個特優獎頒給我們病理部的同仁，這個是我們應得的。
癌症病人怎樣找到一個符合自己的醫院
鄭春鴻主任：內行看門道，外行看熱鬧。對一個不是醫學專業的人來講，他不幸得癌症，現在他要找一家醫院，您認為他應該要從哪些方向去考察，才能夠找到一個符合自己需求的醫院？
怎麼不一樣，在於細節，就是我剛才提到的細節，在整個氣氛。當然，病人有不同的需求，有些人會喜歡到大賣場去，以為人很多，東西一定很好；當你去面對第一個工作人員的時候，他跟你的交談，他跟你的互動，其實你可以感覺到這個企業，或是這個機構的文化大概是什麼樣子。
比如說，我認為研判一家醫院是不是好醫院，看他們的工作人員願不願跟病人溝通是一個重要的參考。溝通為什麼重要？因為有很多醫學的資訊必須要病醫互相了解，醫學資訊門檻高，病人及家屬不懂，所以需要很多很多的溝通。所以對一般病人來說，當你走入一家醫院，這裡工作人員是不是樂於溝通，有沒有良好的服務態度。包括你跟醫師的溝通、和護士人員的溝通、跟櫃台小姐的溝通。第一個感覺，你大概會知道這家醫院的文化。所以外行人要去看內行的事情，其實也不是那麼難。
鄭春鴻主任：現在是「顧客至上」的時代，醫學商品化，醫院把病人當消費者，以營利為目地，這已經錯在前面了，接著做的就不可能對到哪兒去。比如，你說他喜不喜歡跟你溝通，他表面上很喜歡跟你溝通，醫院甚至把如何對待病人才能讓「顧客」滿意都變成他們的SOP標準作業流程。每一個人的確被訓練的很專業，連笑容也都是非常專業的笑容。所以，會不會有一天病人還是很難去研判哪一家醫院值得信任？如果您有一位朋友得了癌症，他必須在很短的時間去找到一家醫院，做為一個癌症的專科醫師，您會怎樣建議說像這樣的人，朝哪一些方向去研判，然後選擇一家適合自己的醫院？
第二，我會建議：「你去多看多問，去問第二意見，第三意見。台灣醫療環境，交通那麼方便，台灣醫療環境很容易，每一家醫院都喜歡收新病人。」所以我會鼓勵他們要去多看，我當然也會說你可以來本院看看，然後自己做比較，通常病人經過這種訪視醫院，比較之後他就知道誰在用心，因為醫生跟他的溝通，這個過程是最重要的。如果一個醫生講的很有道理，讓病人信服，他很放心把自己的身體託付給你照顧，這個醫生跟這個醫院就已經達到可以照顧這個病人的基本要求。
但是前提就是病人要去停看聽。醫院都是以照顧病人為使命，是不是讓病人一來就感覺到這件事，而不是說表現得很「專業」，笑容很親切，在交談過程就會知道他有沒有把「心」放在病人身上。病人一旦知道，他就會留下來。我覺得這點很重要。
醫院每一個人都要把醫院當作是自己的事業。如果每一個人都有共同的信條，我們醫院就可以把病人留下來。我很少跟別人講我醫院很好，我會說你來看，你來談。所以這是我的作法。
怎樣才是真正的團對醫療？
鄭春鴻主任：一個工作的氛圍，是跟機構的文化有關的，它不是一天造成的。台灣每一個醫院都標榜自己在做團隊醫療。但是，事實上團隊醫療講起來容易，做起來不容易。為了讓[本院的團隊醫療真正發揮效力，我們在很多的細節上做了考究，比方說，不讓某一個醫師、主任特別變成一個「明星 醫師」，官大表準，你講話大家通通都不敢忤逆你的話，這個算什麼團隊醫療，團隊醫療的效性可能都要打折扣。
本院有一些基礎工程根基打得好，比如說我們評估醫師的表現，並不是看他的看病人的數目，而是在其他方面，如對病人的態度。很多會議很多認證的標準都很容易去做到，但是你要把它變成一個內化行為的一部份，就不容易了。
一個醫師從頭到尾包辦治癌？
所以病人判斷一個醫院有沒有確實執行團隊合作這件事，就是當你進去看一個醫生，是不是從頭到尾是同一個醫師包辦。很多病人在其他醫院，他看門診是同一個醫生，開刀是這個醫生，連化學治療都是那個醫生。這就不是真的一個團隊合作的模式。因為這些所有的治療都在同一個醫生身上的時候，他才最有利潤。這個是一個確實的事情。所以在那天記者會的現場，記者在問這個問題的時候，那個醫院的回答是我們有會診。
但是在我們醫院的情況是完全不一樣的。我們這個病人應該該哪一科醫師治療，就是該哪一科醫師手上，他也許門診看的是內科，但他需要開刀就在外科，他外科治療完以後他要做化學治療，他就要到腫瘤內科，他要放射線治療，他就到放射線治療科去。在我們醫院，確確實實是各科醫師在照顧同一個病人。可是在其他醫院，常常是一個醫師從頭到尾包辦，而其他科只是被「會診」一下。所以很多外科醫師自己也做化學治療，這是大家都知道的事情，在其他家醫院治療的病人也都知道這回事。我在其他醫院腫瘤內科的好朋友醫師跟我講說都是，他們收到的病人很多都是已經沒辦法治療好，才丟到腫瘤內科。我不知道這個情況現在有沒有改善。
很多標靶治療target therapy各科隨手都可以開
臨床醫師應該與病理醫師充分合作
所以我們非常歡迎一個已經有想法，對病人很了解的臨床醫師來跟我們討論，尤其是當他的想法跟我們不一樣，他很勇於提出來，這時候我們病理科醫師會站在臨床醫師的角度來想，我現在看到這個東西，真的是臨床他想的那個東西嗎？有這個差異，它的產生是什麼原因造成的？在追尋這個差異的過程中，我們往往會找到一個更正確、更適合那個病人的診斷。那這個過程是非常微妙的，但是這種案例每天都有，有一些醫師固定一定會跑來病理科的，那些 醫師都會帶來給我們很大的幫助。
臨床醫師看我們病理報告，再診斷這是什麼？但是有時候我們的報告不是百分之百確定，當我們不能百分之百確定的時候，其實就是臨床醫師要來找我們討論的時候，我們才能夠一起做出更正確的診斷。我們會主動打電話邀請臨床醫師起研商。(續待)
[ 用心，在對的地方 ] 病理是治療品質的基礎(下)
病理學家怎麼看「五年存活率」？
賀本院榮獲癌症病理品質特優獎
訪臨床研究室主任鄭鴻鈞 醫師 / 病檢部曹美華 醫師
當我們看到的腫瘤非常高度惡性的時候，我們會想，這個病人大概能夠活過三年就沒事了，也不用講五年存活率了；但我們看到一個腫瘤是非常低度惡性的，我們會想，病人這一輩子都要擔心了，也不是五年存活率的問題，而是他這一輩子隨時都有危險。
整理 / 改寫：鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
本院腫瘤庫對社會有何貢獻？
鄭春鴻主任：本院經營十八年的腫瘤庫，對於提升我們的醫療品質做出哪些貢獻？
腫瘤組織收下來之後，再配合鄭鴻鈞 醫師臨床資料的收集，要經過很長時間追蹤之後，每一個單純的腫瘤組織就變成有意義了。單看腫瘤組織，這個是乳癌、胃癌，我們不知道它的意義是什麼？這個病人經過我們標準的治療之後，若干年之後，它治好了；或是我們完全照標準的治療之後，它沒有被治好、它復發了。們就會回去再問腫瘤組織，為什麼會有這種差異？腫瘤庫一定要經過臨床的追蹤才有意義。都是很長時間的累積才會有結果的。本院基礎研究部的高國彰主任，最近發表一些很有意義的研究，那些組織都是留了八年以上，經過超過八年的追蹤，我們才會得到很有意義的結論。
腫瘤庫告訴我們將來要往哪一個方向走
新病人比舊病人得到更好的醫療，也是這個道理。我上周門診見到一個治療已經超過十年的鼻咽癌老病人，他因為治療很好，所以後來陸續就介紹了很多病人來，他問我說奇怪我介紹來的病人，後來他們出門時都不用帶水，為什我整天要帶水？我回答因為我們一直在進步，也就是說後來的病人治療的成果會越來越好，生活品質也會越來越好。
和信醫院腫瘤庫是公益的嗎？
鄭春鴻主任：本院腫瘤資料庫是一個公益的腫瘤資料庫嗎？還是屬於和信醫院的資料庫？比方說如果有一些腫瘤的學者想要研究，台灣只有本院有十八年這麼久的資料庫，我們提供這些腫瘤學者使用資料庫的機會嗎？
因為跨院研究有時候你會牽涉到各院之間的一些落差，可提出來的標準並不是符合我們所想的，但是我們又不希望那些東西擺在那邊不用，所以我們後來就是自己來做；但是我們絕對沒有把這扇門關起來，如果真的有很好的計畫，我們院內有同仁跟院外合作其實還是可以的，完全是要看計畫的本質。
五年存活率是品質的唯一指標嗎？
鄭春鴻主任：一般人對癌症醫療的指標，都只用「成敗論英雄」就是我們常聽到的「五年存活率」來評判醫院的高下，「活著就是一切」，您認為如何？
為什麼不能完全以「成敗」論英雄？
鄭春鴻主任：當我們把一個病人治好，他會很感謝我們；可是萬一這個病人他最後還是走向不歸路，不過病人的家屬還是很感謝我們，通常是什麼原因？
為什麼不叫六年存活率？
鄭春鴻主任：哈佛大學一位古生物學家被診斷出是很嚴重的皮膚癌，醫師跟他說大概8個月就要死掉。他是一個很嚴謹的學者，經過他自己長時間很縝密的思考，他得到一個結論，存活率是取中數，也就是平均值。他說：「平均值是抽象的，差異才是真實。」他寫了很短的一篇文章，送給了很多的癌症病人，很多癌症病人拿到這張東西都得到很大的安慰，我也把這這個說法分享給本院其他醫師的同事，他們好像也都滿喜歡用這種方式去告訴病人關於存活的問題。我想請問曹 醫師，從一個病理的角度來講的話，您怎麼看待這個五年存活率，為什麼不叫六年存活率，為什麼不叫四年存活率，為什麼叫五年？站在一個實驗室裡面工作的病理學家，您的看法如何？
病理科醫師怎樣看腫瘤的發展？
至於病理科醫師看的五年存活率或三年存活率，對我們來講，其實有一點不一樣，因為我們看到的是疾病的本身，我們看到的是腫瘤的本身。當我們看到的腫瘤非常高度惡性的時候，我們會想，這個病人大概能夠活過三年就沒事了，也不用講五年存活率了；但我們看到一個腫瘤是非常低度惡性的，我們會想，病人這一輩子都要擔心了，也不是五年存活率的問題，而是他這一輩子隨時都有危險。
我看過乳癌35年復發的病人，35年前治療他的醫生可能都已經不在人世了，病人或許自己都已經忘記他開過這個刀了，可是這的的確確發生在我們醫院，病人真的忘了，連35年前的片子都借不到。
跟病人解釋「五年存活率」的時候，病人也會很好奇，為什麼講五年，你為什麼不說我治好了。可是你要醫生很殘酷的跟病人講，你的病其實可能永遠都治不好，你這一輩子都要追蹤，都有可能復發嗎？那病人多可憐，所以其實醫生跟病人解釋這個問題的時候，都會把它修飾一下。比如說鼻咽癌到第五年都沒事，大概醫生會說：「你應該是沒事了，以後只要一年來追蹤一次就好。」可是如果一個低度惡性的腫瘤，醫生可能講的就不會那麼輕鬆，他只會說：「你以後再復發的機會已經很小。」大概不會講說你治好了，這個部分可能是我們比臨床醫師更能夠深切瞭解的部分，因為我們接觸到很多臨床醫師送來的病人，臨床醫師可能看了個案數比我們看的個案數要少，所以病理醫師會看到那種35年復發的、25年復發的病例；但對一個臨床醫師，他要知道他的病人35年以後才會復發可是要等35年。
對個人而言存活率不是零就是一百
五年存活率正確的意思是：「五年後還活著的機會是多少？」比如說，五年存活率百分之九十，不是說只能活五年，而是說，到第五年以後，還活著的機會還有百分之九十。我基本不太跟病人講存活率這件事情。我常常跟病人講，治療這個病，對你而言，不是零就是一百，不會把你治到半死不活。
活超過五年以後很少再復發了
存活率只是一個參考，是指我們做這件事情可能的成功率是多少？所以確實「差異」才是最重要，平均數只是一個參考值而已。病人常問我，他還可以再活多久？我從來不會去講，因為你講一個中間數，意思就是說你百分之九十九會錯，因為是一個中間數而已，既然你只有百分之一的機會會說對，寧願不要去講。
所以五年存活率基本上、科學上這樣講，意思就是說我們病人如果活超過五年以後會再出事、會再復發的機會，一般來講都是非常非常的低，所以在我們醫院幾乎所有癌症的追蹤裡，滿了五年以後，我們大概就是一年看一次病。為什麼一年看一次病?就是說，因為有些病人會有些晚期復發，但那機會非常的少，但是有些人會很晚才復發，這是第一個理由。
手術量越高存活率會更好嗎？
第二個理由是說，治療後多多少少會帶來一些長期的副作用。國民健康局蕭淑純說，手術量越高的醫院，存活率會更好。這個其實精確的科學講法是說，手術量越高的醫生，一般來講他帶給病人的存活率會越高，尤其是在比較難的手術。比如說肝癌的手術、胰臟癌的手術，乳癌也有一些資料，不過基本上是以醫生的量為主，所以這也就是說，為什麼很多病人想要去找有經驗的醫生。所以手術量高的醫院，事實上是，比如說一間醫院，醫生一年治療一百個癌症病人，但是它有二十個外科醫生，平均一個人五個；另外一家醫院是一百個病人，但它只有五個醫生，以經驗上來講，只有五個醫生的醫院，在吸引病人或在照顧品質上來講，事實上是比較好的，這是第一個，就是說不能只看醫院，你還要再看到醫生。第二個，任何人都有體力無法承擔的事情，就是說任何一個再有名的醫生，如果他的病人數量已經超過他的體力可以忍受的範圍，事實上品質會掉下來，這大家都知道，你不能做過量，否則很多該注意的事你就不會注意。其實合理的講法是：第一、你要看到醫生合理的工作量，到達某一個足夠的經驗去處理這樣的病人。他處理這個病人不是一年只處理一個病人，他是每天的工作他都處理這種病人；第二、也不能讓這個醫生到晚上兩點還在開刀，第二天八點還要上班，那這個醫生不可能把病人照顧好，所以這個事實上是有一個所謂的 ，就是到了一個區域，它會掉下來。所以如果是這樣講，其實我們醫院，反而醫生在處理癌症病人的經驗上算是高的，以我們醫生的數量跟我們處理的病人數，其實我們醫生普遍是很有經驗的，應該是要這樣講。
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