外科醫師的訓練過程中，開刀的病人數，也就是「量」是很重要的，實際主刀大量的手術才會有機會可以使技法在短時間之內進步；本院是癌症專科醫院，在發展微創手術及外科醫師訓練上的優勢是需要開刀的癌症病人多，接觸到適合開微創手術的病人可能也比較多，將來的發展會比國內其他醫院快。
整理 / 記錄：陳雲英 (本刊編輯)
恢復快，比較不會感染
林忠葦醫師：微創手術在治療癌症的具有明顯的優勢。以胃癌手術來說，傷口的創傷越低，病人的疼痛就越小，傷口感染的機會也會縮小，病人起來活動的速度就越快，術後比較會發生呼吸道方面的併發症就會減少。這樣也可以較快將尿管拔除，減少術後尿道感染的機率，腸沾黏的情況也會減低。以上是微創手術對於傳統腹部手術常見的併發症所帶來的改善。 許多人都在討論免疫與癌症的關係。從分子生物研究得知，人身上免疫的因子，比如身體受傷或腹部手術之後，身上一些保護因子會大幅降低；但是若使用微創手術，因創傷越小，明顯減少免疫因子的降低，可以立即看到的效果是恢復比較快、比較不會感染。進一步的研究正在進行，由於人身上的免疫力是對付癌細胞時很重要的指標，如果開刀對身體保護因子的影響越小，是否就可以達到更好的癌症治療效果。不過，到目前還沒有確切的答案知道免疫力的因素對癌症的復發或轉移會不會有影響。
癌症病人的量大是本院發展微創的優勢
外科醫師的訓練過程中，開刀的病人數，也就是「量」是很重要的，實際主刀大量的手術才會有機會可以使技法在短時間之內進步；如果一年只為一、兩位病人開刀，進步的速度一定會非常緩慢。
國外的微創手術已經發展成熟至頂尖的地步，我們遇到的老師，現在大約兩年只開一個傳統手術，其他99%都採微創手術，大量地開刀，他會遇到所有微創手術中可能發生的困難，因此就會有很豐富的經驗累積。
本院是癌症專科醫院，在發展微創手術及外科醫師訓練上的優勢是需要開刀的癌症病人多，接觸到適合開微創手術的病人可能也比較多，有這樣的資源可以好好的去努力，將來的發展會比國內其他醫院快。
台灣有很多外科醫師還在排斥微創手術
林忠葦醫師：當我們告訴病人可以用腹腔鏡動手術，病人會告訴我們，他在別家醫院尋求第二意見時，他院的醫師卻說正因為是癌症手術的關係，千萬不能用腹腔鏡手術，如果用腹腔鏡手術會「完蛋」！這也是偶會聽到病人提到的問題。 為什麼外院醫生會建議病人不要使用腹腔鏡手術，其實我們在還不會腹腔鏡的時候，也會覺得腹腔鏡「根本沒有用」。以胃癌的手術為例，當初我們也認為傳統手術已經比以前進步很多，傷口也沒有大多少，恢復也已經很快了，改用腹腔鏡要花那麼多時間，病人要多花錢，根本沒有比較好。但是，等到我們真的會做腹腔鏡手術，並且能在合理的時間範圍內做完手術，就會真正感受到腹腔鏡手術好在哪裡。
蔡紫蓉醫師：當台灣醫師都還沉浸在很傳統的訓練時，不一定能接受腹腔鏡的手術，甚至會有很大的排斥。因為這是完全超過以往的訓練，我們以前也是覺得開腹手術打開後好做，傷口越大越好處理，將病人的疼痛擺在其次。但如果外科醫師可以接受這方面非常進步的訓練，並且能將手術處理的與開腹式做得一樣好，病人因而得到比較好的照顧，比較快的恢復，相信這對病人來講是很大的福音。 腹腔鏡手術有哪些技術上的困難？
蔡紫蓉醫師：就肝癌而言，以腹腔鏡手術，當然是腫瘤長在邊緣比較容易處理，而如果腫瘤長在肝臟的中心部位，大血管附近，則是腹腔鏡手術較具挑戰之處。不過，醫學先進國家，可以做到在整個右葉、左葉也是一樣，用很精細的方式把血管先控制好，再來做大範圍的切除。 又以胃癌的手術來說，在比較侵犯性的時候，用腹腔鏡手術確實是有其困難度，例如在第三期以上轉移到淋巴結數目比較多時，或腫瘤本身很大，甚至已侵犯到其他器官的時候，這樣的情形在手術過濾的時候需要花很多的時間。雖然，大家都知道腹腔鏡手術對病人很好，但這其實是一個非常費時費力的手術，所以面對非常嚴重或非常大的腫瘤時，可想而知其困難度是非常高。腹腔鏡手術仍然有著它的技術極限，以後是否能有更進一步的突破，是值得期待的。腹腔鏡手術目前大多還是以比較腫瘤比較初期及容易掌控的疾病為主。
看得到的拿掉，看不到的怎麼辦？
蔡紫蓉醫師：癌症治療在外科手術中所能做是就肉眼所見的都能夠拿乾淨，不過有一些腫瘤其實已經開始有一些細小的淋巴、血管的侵犯，這時候即使已經拿乾淨，會不會在肉眼看不到的地方還是有一些微小的細胞，目前為止所有的儀器並沒有辦法診斷出來。因此內科醫師的觀點上會認為癌症是一個全身性的問題。 林忠葦醫師：我也同意癌症是全身性的問題，但要分不同的階段。目前大部份真正可以執行手術的癌症病人，他們在手術之後其實都還有很長的路要走，可能要接受放射線治療、也可能要化療，要視階段而訂，除非是一些很早期的疾病，或是一些特殊的疾病，比如較早期的胃癌在手術切除後不需要化療，可以說大部份的癌症開完刀還是需要繼續接受化療和放射線治療。 手術的做法是將大部分的腫瘤，還有可能轉移的地方做清除，統計上顯示是對病人有幫助的。有些病人有著錯誤觀念，覺得腫瘤開刀會越弄越糟糕，這時，我會告訴病人：「這種情況如果不開刀，直接去化療事實上是沒有治癒的可能，以統計上來講，唯一可以治癒的機會還是以手術先處理腫瘤，再接受後續的治療為考量。」
把大部分的腫瘤都拿掉是很重要的
所以在癌症治療上，當你去尋求第二意見、第三意見，如果大家都建議開刀，就應該要照這樣去做，雖然我們都同意癌症是全身性的疾病，但是把大部分的腫瘤都先拿掉是很重要的，這樣做才能夠有治癒的可能，如果直接去化療，事實上是永遠治不好。
曾有一位病人因為腫瘤沒有化學藥物可以用，放射線對他沒有效果，口服藥物也沒有效果，唯一的辦法就只能將腫瘤切乾淨。後來我告訴病人雖然已經幫你切得很乾淨，但還是有可能會再復發，因為在這種情況下真的很難戰勝癌症。
早期發現的腫瘤，手術可幫大忙
蔡紫蓉醫師：現代人比較注重身體健康，因此許多都是早期發現。有些情況還是侷限在很小的時候、淋巴也沒有特別問題，這表示它還是有可能在原發的地方，此時以手術的方式拿乾淨就沒有問題了，這方面的情形並不少。癌症是否為全身的疾病？我覺得這不能以一概而論，要視病人是否有轉移的情況而定。 把航空母艦打爛，異形就會自己死掉？
林忠葦醫師：提到「轉移」，一篇研究報告將腫瘤比喻成搭乘著航空母艦來的異形，如同在電影中看到的片段，只要把航空母艦打爛異，形就會自己死掉。意思是說，腫瘤在人體中有血管供應，它就有機會跟著血管跑出去，所以事實上在發現的同時，多多少少已有一些細胞跑出去。但是只要把原來的航空母艦打掉，也就是我們把源頭大部分的東西拿掉，它跑出去的那些細胞事實上會無法存活而自己死掉，所以不見得會再長出所謂轉移性或復發性的東西出來，但這個假設仍然還在研究的過程，並未定論。 現在我們所做的乳癌前哨淋巴結，其原理是因為這些淋巴結是癌症最有可能轉移的第一站，若經取樣化驗後證實無轉移，我們就推測其它地方也沒有。但事實上我們會遇到一些淋巴結裡面有小小的癌細胞，目前的作法還是將淋巴結全部清掉。
做了手術都有痊癒的機會
蔡紫蓉醫師：相信大部分的癌症病人對我們外科醫師寄予很大的期望，期待經過手術將病灶取出後能夠順利的往痊癒邁進，但這並非百分百。一般我們如果在手術前有拿到病人的病理報告，往往就可以推論這個病人的某些細胞並不是非常好，這可作為一些參考依據。比如這個病人的胃癌有分化比較不好的細胞，或乳癌的某些基因有較強的表現，這些情形下病人復發率可能會比較高一點，這也是目前我們除了化療以外，會再積極的提供免疫治療或標靶治療的主因。我們雖然知道病人本身預後可能會有一些差異，但是以外科手術的立場，仍然會盡量的替病人在最安全且肉眼所見範圍內拿乾淨。 只要能夠先以手術處理腫瘤，相信都有痊癒的機會。像老一輩的想法會認為癌症一旦動刀就會散佈出去，這是錯誤的觀念。很多人往往因為這種錯誤的觀念導致延誤就醫，錯失了最佳治療的時機。
手術不會讓腫瘤意外擴散開來
蔡紫蓉醫師：現在以一個外科醫師的訓練，對於腫瘤的切除大部分都會在5公分的安全的範圍處理，因為有著安全範圍因此不會去碰到腫瘤；對於肝癌的手術也是一樣，我們會嘗試先把血管控制住，不讓腫瘤有跑出去的機會來做切除。 我想每個外科醫師在開刀時一定都是盡全力協助病人，如果能夠把腫瘤拿乾淨就一定會盡力去做，如果外科醫師真的碰到開進去而無法處理的狀況時，相信一定會比病人還要沮喪。腫瘤外科醫師絕對會選擇對病人最安全的情況來處理腫瘤。
機器手臂開刀的日子不遠了
蔡紫蓉醫師：微創手術長遠的發展，確實需要仰賴更進步的影像技術搭配，包括虛擬和真實的影像。可以使外科醫師在開刀前掌握更多的病情，甚至可以做不同的模擬演示。比如說，這腫瘤的實際位置是在哪？，它是在哪個血管的旁邊，能夠很精確看到影像，這方面是未來一個很大的發展。又好比我們以機器的手臂操作開刀時，可以從影像上即時看到血管敗哪？腫瘤在哪。這些技術都已經不是夢了。 林忠葦醫師：醫學影像發展不只有助於微創手術，連開腹部式手術也對醫學影像仰賴日深，它將來對手術的幫助是越來越大。現在在技術上，外科醫師已經會用電腦先模擬開刀，模擬之後覺得可行，才在病人身上用電腦直接切下，這真得就有點類似像機器人開刀的概念。用機器上先做３Ｄ影像，接著進入電腦後，我們先在電腦上操作一遍，確定是這樣去切這個腫瘤，到時候機器人就跟著我做。或許假以時日，醫師只要模擬好整個術式，交給一個技術人員看著機器人，就可以精確地開好刀，甚至可以越洋透過電腦連線，為海外的病人開刀，這都是有可能的。 未來的手術會不會越開越小
林忠葦醫師：過去，對外科醫師而言，幾乎每天都在開消化性潰瘍這樣的刀，現在這種病已經很少開刀了。當初有人提出說潰瘍只是細菌感染造成的，用抗生素就可以治療潰瘍，這種說法被醫界駡夠了，但事實證明的確如此，現在就是這樣治療消化性潰瘍的，病人只要吃抗生素，吃一個禮拜的藥就會好，幾乎很少發現潰瘍造成的出血，穿孔變得很少，我們１０年前在做住院醫師的時候，還開很多這樣的刀，現在都不開了。 蔡紫蓉醫師：癌症也是一樣，現在像胃腸十二指腫瘤，也是有很好的口服的藥物，可以讓腫瘤縮小控制得很好，不像以前一直去重覆地開刀，現在都是可以用口服的藥物，乳癌也是有一些口服的荷爾蒙藥物，口服的化療藥可以縮小腫瘤，手術確實會開得越來越小。
沒有留言:
張貼留言