安寧中等待希望

安寧緩和醫療裡強調要不斷地給病人希望，

永遠都不放棄希望。

世界安寧日訪王正仁醫師談安寧緩和醫療

整理 /  改寫  陳雲英  朱倚欣 ( 本刊編輯 )

安寧緩和醫療和硬體關係不大

鄭春鴻主任 ( 文教暨公共事務部 )：國內的安寧機構對「安寧病房」的定義，在病房硬體設施及醫護人力配備上，都有比起一般病房有更嚴格的要求。您認為安寧照護跟硬體設施關係密切嗎？或它應該更被強調為一種理念呢？

王正仁醫師 ( 神經外科 )：根據國內安寧組織的規定，安寧病房裏床數跟工作人員的比例較高，護理師要接受安寧的訓練，這應該都是好的；但按章辦理，就等於做好安寧照顧嗎？不然。安寧緩和醫療本身更應該被強調的是它的理念和精神，它跟硬體關係不大。

安寧病房服務前應評估社會整體需求，讓每一個國民依其意願與需求，就是每一個病人都可以依其意願與需求不論在一般醫院、慢性療養機構，安寧病房或自己家裏，都是可以做安寧照護。可見這是一個在任何地點都可以實施的全人照顧，不見得要有什麼特別的硬體。國內安寧機構的硬性規定，可能是為了要配合健保給付，和信治癌中心醫院認為不需要去配合這種規定，但是我們有比他院更濃厚的安寧色彩，依我看，本院就是一個很大很大的一個安寧治療的地方，「安寧照顧」也可以不要用「安寧」這兩個字，一個public care（公共照顧）的一個center（中心），Cancer Center本來就是應該要做全人的照顧。

安寧照顧著重在心理的輔導

鄭春鴻主任： 安寧照護和「非安寧照護」其最大的差別在哪裡？

王正仁醫師：一般我們不會把急性疾病當做要安寧照護，比方說大概我們不會提到盲腸炎要安寧照顧。當疾病對生命造成相當的威脅選擇緩和醫療對病人較理性時，這才是安寧照顧的開始。安寧跟非安寧之差別，我想是病人在心理方面需要更多的人力、物力投入，社工、心理師或宗教師等。我們以前做住院醫師的時代，對於一個急性病，腹痛的急性病我們不輕易給止痛藥，因為會遮蓋他一些症狀，我們教授會教導我們還沒有診斷之前不要給病人止痛；但是在安寧照顧不需要讓病人受苦，這時止痛是很要緊的，先讓病人免於身體受苦。

生命受到威脅時就需要安寧照護

 

鄭春鴻主任： 病人應該在什麼時候開始接受安寧照護？

王正仁醫師：關於安寧照顧的定義，2002年新版與1990年舊版有差別的。舊版認為在疾病到了已無法治癒的時候，病人才接受安寧緩和醫療。新版的定義是生命受到威脅的時候，不知道病會不會治癒，那麼就要應該開始對身、心、靈開始做全人的關懷，因為那是一個困苦的掙扎，是心理一個很大的轉折，所以要早一點開始。在面臨生命威脅的時候，比如說，癌症、愛滋病、還有一些非癌症的病也應該要接受安寧緩和照護。

    但在1990年的定義並沒有把延長生命包括進去，只說應該要早一點開始進行安寧照顧；但是新版的定義就比較清楚列入，包括化學治療與放射治療都不排除在外，也算是安寧治療。因此，很多腫瘤科、放射腫瘤科的醫師都應該要有安寧的觀念，覺得是對病人好的，即使沒有辦法治癒也應該要治療，如果可以延長他的生命，還是要儘可能的提供給他。將來也許醫學在進步，也許有更新的藥物，更新的發明可以治癒，這也是一個機會，安寧緩和醫療裡強調要不斷地給病人希望，永遠都不能放棄。

安寧照顧越來越受到重視

鄭春鴻主任： 安寧照護觀念的推動，在國內受到重視嗎？如果病人選擇在家做「安寧照護」，我們如何協助他們？

王正仁醫師：我們醫院一直都強調身、心、社、靈全人照顧，沒有偏廢。我們醫院的社工是很多醫院很羨慕的，社工人數很夠，可以輔助我們醫護人員聆聽病人的聲音。醫院現在也有心理師，表示醫院越來越重視，當然醫院越重視，安寧就越好做。國家政策也朝向支持，在癌症防治法裡，對於安寧緩和醫療就有寬列預算、要儘量去做。所以國民健康局的預算還不錯，它在去年對八家醫院有做共同照護，也就是說有些病人還是不願意到所謂安寧病房，希望留在原單位治療，但是他有安寧的需求，我們會找另外一群安寧團隊的人走出安寧病房來照顧這一群，這就是我們所謂的共同照護我們簡稱「共照」。

也就是說，除了原團隊可以提供一般的醫療、身體的醫療、或者是專業的醫療；另外有一群安寧的團隊來關心病人的心理症狀、社會問題等，這就是共同照護。國民健康局對於全國30幾家參與癌症防治中心計畫的醫院都有補助，所以國家也在重視這件事情。

居家護理在本院已經實施很久了，就是目前所謂的安寧居家。病人選擇在家裡照顧或臨終的這一段時間，我們也提供居家照顧的服務。我們現在安寧療護大概分三大類：住院、共同照護、居家護理。

安寧照護最困難在溝通

 

鄭春鴻主任：安寧照護最困難的地方在哪裡？

王正仁醫師：安寧照護最困難、最容易遇到挫折的就是溝通。您一旦溝通不良，或您沒有察覺到這樣的溝通模式已經不是病人或者是家屬願意繼續溝通的時候，您會遭遇很大的挫折。尤其是在告知壞消息。我自己嘗試過、也嚐受過、挫折過，所以這是需要有一點點經驗，去上課學習也很有用。面對一個病況不理想、在走下坡的病人，要在哪一個時間點去切入，去告訴他要去面臨死亡，要去準備。安寧照護談最多的是「準備」，任何人都知道人生最後都會死亡，但就我們要導入的是「您是不是準備好了？」這需要技巧，需要溝通。病人臨終的時候，如何去告訴病人不要去做無謂的急救（CPR），就是我們講的「DNR」，如何去說明DNR，讓病人覺得這是對他最好的，是一個有尊嚴的死亡，這些都需要一點點技巧與上課學習的。

和信醫院以積極治療癌症為主

鄭春鴻主任：對於在他院已經接受過治療，因效果不佳而前來本院尋求第二意見的病人，本院會接受他們做安寧照護嗎？

王正仁醫師：和信治癌中心醫院是一所積極治療癌症的地方，如果前來尋求第二意見的病人，其治療的可能不大，本院無法在提供更積極的服務時候，我們通常是鼓勵他在原來的醫院接受後續療護，或會鼓勵病人到就近的合格安寧病房去接受照顧；而倘若病人從頭開始就是我們照顧的病人，我們當然責無旁貸照顧到底。

    我認為只要設身處地為病人著想，病人會理解本院的好意。當我們決定「不收」一位病人，我們反而要花更多的時間去瞭解他的病情，寬慰他的心情，很有耐性地解說。我們通常要把病情解釋的很清楚，告訴病人在他的病況下，我們能提供的，並不會比其他地方更好，而且我轉介他去的那個地方的醫師我認識，我可以幫你聯絡，「不收他」，不代表拒絕他。主要能夠讓他感受到你對他的關心，讓他感受到你雖然沒有治療他，但是他覺得你是關心他的，都幫他想，也幫他安排他所有後續的治療計畫，甚至跟他做了一次很好的溝通及告知，他離開後他是謝謝你的，覺得這次來完全沒有白費。我很慶幸在和信治癌中心醫院服務，我們的院長同意我們花很多時間在這些「不收」的病人身上。