一個「不受歡迎的」對照組

 文 / 鄭春鴻

只要對病人好的，什麼錢都該花

在和信醫院什麼是該花的錢？什麼是不該花的錢呢？

「這個問題在黃院長的心目中只有一個原則︰只要對病人好的，什麼錢都該花。至於，什麼錢是不該花的呢？答案當然也只有一個，只要與病人無關的，錢再小也不該花。」和治癌中心醫院財務部林嘉莉主任說︰「該花的錢有的馬上要花，許多醫療用的耗材，可以用便宜的，也可以買高價的；可以買拋棄式的，也可以買重覆使用的。別家醫院在乎的是健保局多少給付就買給付額內的就好；和信醫院衡量的是哪一款對病人真的好用，可以避免院內感染的，就買哪一款。藥品也有原廠出品及仿品之別，只要原廠的藥品在治療上對病人好，和信絕對不省這個錢，因為省了這些錢，病人立即受害，這完全違背和信醫院的精神。」和信醫院的醫護人員都清楚黃達夫院長這個原則，所以「該花的」從來也「不會去節省」，它的唯一缺點是，太過於要求品質，有時候可以節省反而過於大方。

有清楚的『工作效益』觀念但不被『成本觀念』綑綁

林嘉莉主任說︰「黃院長要所有的工作同仁必須有清楚的『工作效益』觀念；但是他不希望醫護人員被狹隘的『成本觀念』綑綁住。」她解釋，狹義的成本觀念就是利潤導向的觀念，做任何事都以創造最高利潤為中心。比如在醫院裡，黃院長不希望各科別一直在損益績效上打轉，形成誰賺的錢多，誰就對醫院有貢獻的價值觀。

在這一個觀點上，黃院長非常小心翼翼，他似乎深怕一旦同事有狹隘的利潤導向『成本觀念』就會對病人不利；而如果病人因為和信醫院的制度問題，造成權益受損，或是僅僅只是被照顧不周，對黃院長來說都是無法彌補的錯誤，和信醫院的存在也就失去意義。如果大家都在狹隘的利潤導向『成本觀念』上掙扎，就不得不講控制，講控制就有「藉口」不必把事情做到最好。

隨時自問是否辜負了基金會捐款人的託負

至於黃院長要求大家要有清楚的「工作效益」觀念，主要是站在管理人的立場，這是一個責任問題。林嘉莉主任說︰「和信醫院承受辜公亮基金會的信任以及社會的期待，其中還包括病人家屬、社會各界的捐款。對於這些無形的信任及有形的財力支援，醫院的每一位員工都是當然的承受者與管理人，我們有必要隨時檢驗自己在崗位上的工作，是否達到應有的效益。包括︰我們買的新設備，是否真正帶給病人更多的好處，是否發揮預期的效益？我們投入的研究及訓練經費，是否真的達到品質提升的目的？我們是否辜負了基金會、捐款人的託負？我們要問心無愧，就得隨時清楚自己有沒有浪費，有沒有把錢花得最值得。」

醫務總收入的6-7%訓練人員充實醫院資源

林嘉莉主任說，她贊同宋瑞樓教授的看法，現在好的醫療器材都非常貴，和信醫院又經常選派醫師出國進修，這些都是為了提高和信醫院的醫療品質，讓和信醫院能為病人做更好的服務。根據財團法人法的規定，和信醫院的醫務總收入的3%要用在人員的訓練及醫院資源的充實上；而和信醫院每年花在這方面的的錢，都在醫務總收入的6-7%，是規定的兩倍。如果和信醫院在財務上，一直都入不敷出的話，還是一樣不能給病人最好的。

她指出，和信醫院的財務方針就一直在力求「經濟獨立」和堅持「醫療品質」這兩個點上尋求平衡。

經濟獨立和信醫院的精神才能延續

和信醫院許多工作人員都相信，要讓和信醫院的精神延續下來，第一要件就是要讓和信經濟獨立，不必靠外力的奧援就可以順利運作。和信醫院如果一天不能在財務上至少做到平衡，醫院的理想就一天在風雨飄搖；為了生存，一旦醫院的財務不能自給自足，管理專家立刻就會介入。教人如何賺錢，教企業如何轉虧為盈的專家很多，他們隨時都在待命，何況「要醫院賺錢根本不需要教，只要把良心擱在一邊，很快就可以財源廣進，不需要什麼專家。」熟悉醫院運作的人這麼說。

林嘉莉主任認為︰「和信醫院不但要有尊嚴地自給自足，而且要繼續提供高品質的服務。我們負責財務的人，最大的工作目標不只是如何讓和信醫院永續經營，而更要讓和信精神屹立不搖。」但是如果和信醫院活下來了，和信醫院的精神遭到踐踏了，那麼台灣有沒有和信醫院就沒什麼差別了，很多有理想，希望台灣的醫療環境會更好的醫護人員，就沒有理由再待下去了。這已經不是和信醫院的事了，而是台灣價值的事，台灣需不需要有和信醫院這樣的模範生存在？

醫界有很多人一直在做不好的事

很多信念純正的醫師，本來很想要履行醫師的天職；但是一個差池使他們掉入一個壞的、惡質的醫院管理制度，一開始他們可能會因為良知，渾身感到不對勁，但是他們發現他們的老師以及在醫術上讓受人尊敬的前輩們，在被醫院管理人員剝奪尊嚴，好像沒有什麼感到不開心的，反而認為制度如此才是公平，才能符合就醫民眾的需要，慢慢地他們就跟進前輩的步伐。為了讓自己得救，無論資深或是新進的醫師，都必須去合理化自己的行為，甚至去美化壞的制度。

台灣醫界有很多人一直在做不好的事，並且很多錯事會一直被偽裝，被弔詭地找出似是而非的理由來做掩護，做得跟做好事看起來沒什麼兩樣。尤有甚者，這些做錯事的人，也會顛倒過來，被認為是好人，混亂國人對醫療照顧的正確思維，混淆了醫業原始的本質。台灣有了和信醫院，有了黃達夫院長，就像實驗室裡有了「對照組」，這些做錯事的人還會「偶爾」發現自己一直在做不好事，並且一直被召喚什麼才是他們應該做的事。

什麼才是真正為病人好

這樣的說法，很容易引起爭辯，因為大家對於「什麼才是真正為病人好」這樣的事體，可以因為立場不同或隱藏在內心不欲人知的私利，而有十分寬大的空間去分說。就醫學的目的來說，「對病人是好的」這件事，除了這樣的「好」可以表現為正確的治療之外，也有必要做一些更延伸的複合思考，它至少包括：臨床上或生物醫學認知上的好；病人能認知的好；對特定意義的病人是好的；終極意義上的好等四個不同的思路。這些對病人的好，有的是有客觀的科學根據的︰比如對某一種疾病或症狀，世界公認的標準處置如何，就應該照章行事，不可以因為省卻麻煩，而潦草了事；等而下之，或是為了賺取更多的保險給付，設下「陷阱」把病人當成搖錢樹，一旦被揭穿了，就更難在社會立足。這樣的情事，比較可能會被行家識破，而遭受到道德的譴責，因此即使醫界有人膽敢制度性地去做，也都僅及於一些在標準處置上尚有爭議的疾病，好為自己做辯護。

至於「病人能認知的好；對特定意義的病人是好的；終極意義上的好」這三種對病人好的，最容易受到濫用，它經常是醫業最被詬病之處；但是也終究是醫業最被推崇之處。換句話說，想做壞事的人，可以把所有的行為統統解釋成上列這三種對病人的好，有時候明明令人為之氣結，但幾乎無從譴責；而真正視病如親，以病人為依歸的醫師，也正是在這三點為病人做了持續、深沉、專業與同情的考慮，以致於讓病人及家屬感戴恩同再造。

堅持做一個「不受歡迎的」對照組

做好人做好事不是簡單的事，尤其當你是一個「不受歡迎的」對照組時，更是需要有超人的毅力去堅持。好人不是非得去喝西北風不可，好人要比一般人過得更好、更優裕一點，才能有氣力再繼續地去做好事。相反地，好人如果窮哈哈，手上一點籌碼都沒有，如何在面對不公不義時仍然可以挺直腰桿子，如何撐下去跟向壞制度挑戰呢？好人都泥菩薩過河，生活得沒品質可言了，怎麼可能奢談照顧病人的醫療品質呢？

「和信醫院經常被其他醫院稱為貴族醫院，其實和信醫院只是把錢花在刀口上，對病人好的可以花大錢，跟病人無關的，小錢也要省。」林嘉莉主任說︰「很多人進了和信醫院，感覺很像走進五星級飯店。的確，和信醫院讓人有一種優雅的感覺，但是很多人可能一輩子都搞不清楚，這麼優雅有時候是不需要花大錢的，它需要的只是品味。和信醫院在設計上的品味，幾乎都來自院長夫人。」

黃達夫醫學教育促進基金會顯得很「唐吉訶德」

十二年來，和信醫院已經會台灣醫療史樹立了新的典範，但是對於黃達夫院長來說，他的理想顯然不只是沉默地做好「對照組」。在和信醫院創立的第八年，因為「在第一線參與臨床工作的歷練，了解到國內醫療問題的根源為國內醫學院、教學醫院教育觀念沒有更新、制度不健全、優良師資短缺，導致醫師養成教育成效不彰，醫師素質參差不齊。」因此才成立了「財團法人黃達夫醫學教育促進基金會」。這個基金會成立的基本主張，已經完全超乎和信醫院做為一個「對照組」的功能，而直指醫學倫理、醫學教育等更嚴肅更敏感的醫界問題。

在台灣庸俗的文化氛圍裡，黃達夫醫學教育促進基金會的成立，顯得很「唐吉訶德」而具有濃厚的夢想色彩，它明顯地要扮演一個台灣醫療品質的守門人，。至少做了以下的具體目標或指涉︰

1. 倡導醫療品質觀念︰「國內的醫療偏重疾病的治療（treatment of the disease）而忽視了全人身心的照顧（caring for the patient）。所以雖然在過去二十年間，國內經濟起飛，不論在新藥的使用或高科技的引進，都不後人，但是在醫療的品質與成效方面，卻不能得到與先進國家相類似的結果。」基金會希望告訴國人，醫院服務應該做到什麼程度，才不愧對病人？病人可以在醫院如何地被善待，倘非如此，病人可以向醫院要求。在這一方面，和治癌中心醫院以身作則做為「對照組」，向台灣的醫界與病人公開演出，醫院至少就應該做到這樣。

2. 健全國內的醫療體系，改善醫療品質︰「過去四十年來，公勞保制度之設計不良、給付不合理，而逐漸扭曲了國內醫療作業的形態，導致醫院的經營普遍重視服務量的成長而忽視了品質的要求，太關心財務的發展而遺忘了醫療的成效。在這種現象的衝擊下，醫療照護體系傾向利潤的追求而迷失了其維護國人健康的使命。自全民健保實施以後，上述的缺失持續惡化，良醫的生存空間，日益縮減。因此國內的醫療品質非但無法提昇，更將每況愈下。長此以往，必然使國人的健康面臨極大的危機。」這是一段非常「入骨」的批判，基金會這樣的主張也許同時也是醫界清流的信念，台灣醫界的功利化，醫療服務的商品化也可能是他們最大的憂慮，他們能擱在心上，雖然發揮不了作用，卻代表了知識份子的良知，不過一旦這段話成為基金會的「宣言」，它將變成一股力量，並且這股力量將有機會凝聚志同道合的朋友，一起為健全台灣的醫療環境而努力；相對地，這樣的宣言也將被既得利益視為公開的挑釁，而成為他們悍衛既得利益，以及固守他們擁護的單贏遊戲規則，而必須反擊或抵制的對象。。

3. 改善國內醫學教育，培植優良師資︰「要全面改善國內的醫療，必須從兩方面進行。一方面要改善醫師的養成教育，另一方面要建立醫療品質監控的機制。因此此基金會之工作目標有二，其一是優良醫師的培養，其二是醫療品質觀念的倡導與品質確保工作的促進。」這兩項工作是一件事的兩階段，有了好的老師教導醫學生做好醫師，還必須隨時觀察老師教的學生有沒有確實執行。黃達夫院長本身就是一個苦口婆心的天生好老師，他同時也是國內醫院及醫學院評鑑小組的委員，他每年都會去全國的各大醫院進行考察，因此深知沒有好的醫師教育，就沒有好的醫師，就沒有好的醫療。黃達夫院長在基金會最近舉辦的「如何選擇醫學生」國際會議中，向與會的國內外醫學院院長及教授表示︰「我們應該以能身處這個豐富又充實的行業為榮，我們更應該要培養我們的醫學生，讓他們夠資格去從事這個豐富而充實的職業，讓他們更超越我們，好讓社會環境向上提升，而不是往下沉淪。有一位醫學院院長告訴過我，他無法信任醫界後進，這聽起來是多麼悲哀啊！我把這句話當成警訊，是不是我們沒有培育出好的「後代」呢？」

預期公益績效容易四處搆怨

基金會的基本主張，對於觀念相左的人，或許可當做理念之爭；不過，基金會所揭櫫的預期公益績效，就會四處搆怨，甚至很明顯地「擋人財路」。其預期公益績效包括︰

1.社會方面： 促使社會大眾對醫療照護體系的了解與正確醫療照護觀念的提昇，使醫療資源不致被濫用，國民健康更受到維護。

2.政府方面： 協助衛生主管機關建立公正的第三者品質監控組織，提昇各醫療單位醫療品質，並撙節醫療保健費用支出。

3.病人方面： 使每位病人能夠在優良醫師及具醫療品質環境下，能得到全人身心照顧，早日恢復健康，在財務與身心負擔上得以減輕。

4.醫學教育方面： 透過改善醫師養成教育與建立醫療品質控制的機制，使醫學教育、研究與醫療成效能達歐美醫學中心的水準。

醫療資源被濫用制度性集體性公開上演

台灣醫療資源被濫用，已經不只是醫師個人的操守問題；而是制度性、集體性地天天在大型醫院公開上演，包括所有的經費全部都來自納稅人的國立醫院在內，都赤裸裸地不假掩飾。醫院利字當頭，管理人員洞悉人性的弱點，他們相信只有在個人利益與集體利益完全掛鉤時，才能創造最高的集體利益。因此他們讓醫師便成沒有底薪的人，每一筆薪水都是從病人身上抽傭分紅得來的。在這樣的制度下，病人對醫師而言，將只是一個病號，是他口袋裡的一筆帳，我們如果期待醫師可以多看病人一眼，邏輯上就等於擋了醫師的財路。這樣活在數學而不是活在醫學的生活，這樣的尊嚴集體遺失，在那樣制度的線上醫師也能安然若素，說它是醫界的浩劫一點都不為過。黃達夫醫學教育促進基金會要協助衛生主管機關建立公正的第三者品質監控組織，使醫療資源不致被濫用，這樣的理想需要多大的勇氣與多浪漫的思維。

醫師要取信於病人，只有道德二字

儘管有人認為，台灣現在許多醫師已經自己設定為生意人，他們已經不再追尋古典而崇高的職業光環，這樣說法其實是過於悲觀而缺乏期待的。醫師絕對不可能是生意人，不只古典的醫學倫理這麼期許，就現實面看，醫師要取信於病人，只有道德二字。生意人跳票、破產了，還有可以恢復信用，繼續營業；而醫師一旦被發現道德上有瑕疵，不但不能再繼續懸壺，在社會上幾乎會變成一個不堪聞問的人。為什麼那麼嚴重呢？因為再怎麼迷糊的社會，都很難接受一個人以玩弄別人身體而為自己取得好處這樣的事體。

和信醫院從創院之始，與醫師簽約時，就明定凡是違反醫學倫理的行為，就構成解約的理由。同時，和信醫院也給每一位住院病人一封公開信，說明我們醫院的同仁一律不能收受紅包、禮券、貴重禮物。

黃達夫院長認為，「對所有病人都一視同仁，是醫護人員應具有的基本態度。因此，我希望我們的病人都能瞭解送紅包其實是一種賄賂的行為，尤其在治療前送紅包，對守原則的醫師而言，反而是一種侮辱。」

療程牽涉的領域愈廣醫師品格就愈重要

對一位具德性的醫師來說，充分實踐義務是內心追求善的外在表現。當診療上的兩難，價值的衝突考驗他時，德性的展現不僅是法律義務的遵守，更是良知的顯明。在某些醫療的分科中，對德性的苛求與堅持往往更甚於他者，舉例來說，內科醫生或癌症專科醫師就比一些技術上的專科醫生面臨更多面向、細微複雜的病情考量。

治療的步驟愈專門，病人的利益就越容易受到規範、權利的保障；療程牽涉的領域愈廣，醫師的品格就愈顯得重要。無論寬窄，德性的要求沒有有無的差異，只有深淺的不同。不幸的，有些醫師在醫療的工作中是深具德性的，但私生活裡卻是罪惡的，輕忽家人、朋友，用獻身於救人事業的藉口合理化人際關係上的失敗，這不是我們所認同的有德者。畢竟，德性的其中的一項特質，就是明智的平衡責任上的衝突。

從病人獲取利益的機會是醫師德性的大考驗

即使在道德衰微的今日，醫師們面對日益增加的挑戰，像是利他與自利相抗的執業兩難，大部份不是非法的，或是義務上的不道德，而是與最高的德性要求就竟在哪一個高度上才算道德，這些掙扎通常都牽涉到從病患獲取利益的機會，或是採取怎樣的道德高度，才可以將職業的忠誠更施惠於病人的身上等問題。

今天的制度常容許醫療資源的浪費，病人對醫師的接近程度大為減少，醫師對醫院的許諾減少，轉而對自我發展的追求，再者醫療行為成為供給與需求的市場機制，而非滿足社會的需要，醫學上的努力形同商業的投資與報酬，醫師間的關係變質，不同的意見被視為對某人能力上的侮辱。

具德性的醫師是病人的燈塔與希望

這些情形被認真的醫生護衛著甚至鼓勵了競爭、立法、自我縱容，有一些甚至被義務式的倫理合理化。但對一個具德性的醫生來說，不可能認同這些行為，以德性為基礎的倫理必然是減少自利追求利他的。自利與利他兩個主題無法擺脫的融入醫學史裡，總有些醫生拒絕德性，宣稱那是虛假的，但也有些醫生在意圖與行動中都是真心為善的，在商業化、官僚化、機械化都無可避免的現代醫學中，具德性的醫師是病者的燈塔與希望。

在沒有新的德性觀念等待發現，我們必須有重新找回完美道德的勇氣。而義務、權利、德性在職業規範中的關係必須明確闡述。

無庸諱言的，病人選擇醫生時，品格與專業能力絕對是等同重要的。