和信治癌中心醫院鼻咽癌治療團隊小史
在治癒率上創下了鼻咽癌治療的世界紀錄之後，和信醫院的鼻咽癌團隊就把重點向上提升，希望進一步追求鼻咽癌症病人治療後的生活品質的課題上。
文 / 鄭春鴻
第四屆鼻咽癌大會是由世界抗癌聯盟 (UICC NPC WORKSHOP) 今 ( 2003 ) 年在香港的會議中心舉行。大會一開始就頒給 Dr. John Ho榮譽證書，以表揚他一生在鼻咽癌的成就。Dr. John Ho是一位臨床醫師，他可以說是第一位用放射線來治療鼻咽癌，也證明放射治療比手術有效的醫師。目前仍有很多國家及地區繼續使用他制定的放射線治療方法及期別分類。
本屆大會也特別邀請和信治癌中心醫院臨床研究室主任鄭鴻鈞 醫師蒞會演說。過去大會依慣例邀請參加的專家學者，每一國家僅二至三名。今年的兩位台灣代表，鄭鴻鈞 醫師是國內唯一受邀的臨床醫師，另一位受邀的基礎醫學專家是中央研究院院士陳建仁 教授。陳 教授最近上任衛生署署長，曾任台灣大學公共衛生研究院院長、國科會生物處處長。
「我之所以受到邀請在大會演講，必須歸功於和信醫院鼻咽癌治療團隊十幾年來的共同努力。」鄭鴻鈞 醫師指出︰「和信醫院在十年前就開始著手建立自己的鼻咽癌資料庫，這段期間我們團隊得到國家衛生研究院長期的贊助，使我們得以有系統地了解鼻咽癌的病情及治療進展，進而將很多重要的文獻發表在國際一流雜誌上。」和信醫院鼻咽癌治療團隊的其他成員，包括腫瘤外科閻愷正 醫師、蔡玉真 醫師、彭薏雯 醫師、謝政毅 醫師等同仁的研究報告也受到大會的肯定，這次大會一共接受了117 篇學者的投稿，而和信醫院就佔了五位，研究的份量達到一定的水準。
鼻咽癌容易轉移，手術十分不容易
廿世紀初，癌症治療大概只有手術一途；也就是說，發現腫瘤就只想到用刀子把它割掉。那是一個完全相信手術治療年代。問題是開刀拿掉腫瘤，究竟要開多大、要拿掉多少組織才不會造成日後癌細胞的蔓延呢？這必須完成仰賴外科 醫師的經驗。為了防止日後癌細胞的擴散，手術往往抱著寧可「做過頭」，也不希望留下「禍根」的態度，因此，病人即使得以存活，也都元氣大傷。以乳癌為例，早期的乳癌手術不但要割除全乳，為了要清除周邊的癌細胞，甚至要把肋骨都給拿掉，病人預後的痛苦可想而知。
鼻咽癌的手術與其它癌症的手術不太一樣，一開始就面臨高難度的考驗。原來，鼻咽的位置正好在頭的中心，想要嘗試把長在鼻咽部位的腫瘤拿掉，往往受限於腫瘤所處的位置相當敏感，而非常棘手。這裡的神經涉及到我們日常生活中最重要的知覺；往下會影響味覺，也會引起吞嚥的困難；往前會影響病人的呼吸，包括鼻塞；往上會影響腦神經、腦幹，造成更棘手的腦神經問題，非常不容易動刀。和信醫院蔡玉真 醫師的一篇論文便是專門探討鼻咽癌病人做放射線治療時，腦幹和脊髓可以承受多少的放射線。這項研究的重要性在於腦幹和脊髓通常與鼻咽癌腫瘤相近或相連，任何腦幹和脊髓的受損將使病人全身癱瘓。
另一方面，長在鼻咽部位的癌細胞太容易轉移了，可以說幾乎拿不乾淨。因此，手術對鼻咽癌來說，效果一直都不好。況且，鼻咽癌的病人，幾乎百分之八十在症狀明顯的時候，都已經在頸部的兩側可以摸到腫瘤了。在放射線治療還不成熟的年代，儘管明明知道手術對鼻咽癌治療的效果不好，因為拿不乾淨，但是在沒有更好的方法之下，還是有人從頸部把腫瘤割下來。正因為鼻咽癌的手術十分困難，效果也很難預期，放射線治療鼻咽癌可以說一開始就是主流的策略。
放射線治療鼻咽癌成為主流策略
放射線應用於醫學來做診斷及治療病人的歷史必須溯源到1895年德國科學家威廉．倫琴 ( Roentgen, Wilhelm Conrad,1845~1923 ) 發現X光，以及1898年居禮 夫人 ( Marie, Curie, 1867-1934 )在研究「放射性」的過程中，發現了鐳（原子序88）。自此人類才有機會利用這存在於自然界的神奇射線做為治療癌症的利器。居禮夫婦指出放射性元素的放射能，是人類前所未知的新能源，他們立即想到的用途，就是治療惡性腫瘤（癌）。一個世紀之後，放射線果然成為治療癌症的標準手段。
1896年，也就是放射線發現的第二年，放射線就被人們用於癌症治療，當時的皮膚癌、鼻咽癌等病患在接受放射線治療後，許多症狀獲得改善。二次世界大戰後，科學家更瞭解放射線的生物作用以及對身體的影響，這些知識協助改善了放射線治療方法與技術。使得放射線的治療成績獲得突破性的改善，提昇了癌症病患的生存率與存活時間，同時也減少了正常組織的副作用。
1920 年代才開始有人以放射線治療鼻咽癌。1950至1980年代，一般已經認為以放射線治療鼻咽癌是唯一的途徑，但是病人的存活率還是不理想；接受放射線治療的鼻咽癌病人，第一期約有百分之八十的存活率；第二期約有百分之七十的存活率；第三期約有百分之五十的存活率；第四期只能有百分之三十的存活率。1990年代初期，要不要把化學治療加入併用在鼻咽癌治療的的標準計畫當中，意見仍然很分歧。
和信醫院一開始就以放療及化療合併治療鼻咽癌
「我在1991年來到孫逸仙治癌中心醫院的時候，當時本院的鼻咽癌治療團隊已經初步成形了。除了當時的執行長黃達夫 教授之外，現任和信醫院放射腫瘤科主任簡哲民 醫師、黃清浩 醫師、林 醫師，都是最初的成員。林 醫師是現任國家衛生研究院臺灣癌症聯合組織 ( TCOG ) 的主任。」鄭鴻鈞 醫師回憶指出︰「黃達夫 教授還沒有回國之前，在他服務的單位美國杜克大學醫學院所做的各種臨床研究之中，在淋巴癌和頭頸癌的治療上已經有相當的成就了。我們可以說，孫逸仙治癌中心醫院以及現在的和信醫院鼻咽癌治療團隊，它的成立以及努力的起點，是建立在黃達夫 教授過去對於頭頸癌的研究基礎上。」根據黃 教授經驗，鼻咽癌以施行合併放射治療及化學治療雙管齊下，效果比起只做其中的某一種治療來得好。
因此，1991年，孫逸仙時期的和信治癌中心醫院鼻咽癌治療團隊，一開始就採用放射治療及化學治療雙管齊下做為治療鼻咽癌病人的標準作業。
「頭頸部的癌症包括的項目很多，其中又以鼻咽癌最敏感、牽涉的問題最為複雜，相對的，將放射及化學合併治療用在鼻咽癌的治療上，效果也特別好，那時候，我們會給鼻咽癌病人進行兩次放射治療以及兩次化學治療。」鄭鴻鈞 醫師說道。
儘管這樣的合併療法效果很好，不過這樣的「和信療法」要到了1997才逐漸裡受到世界各國的肯定。手先，在鼻咽癌治療上具有很高地位的一位香港醫師Dr. Shem公開指出，和信醫院是全亞洲第一個採用放療及化療並用治療鼻咽癌的醫院，並且獲得相當成就。儘管如此，今年在香港的第四屆世界鼻咽癌大會，還是有一些醫學家認為鼻咽癌的治療只需要採用放射治療就夠了。
和信醫院從1998年開始對鼻咽癌第四期A和B的病人所採取的最新療法 ( 俗稱「4+6處方」，即病人除了要住院做四次化學治療之外，還要接受六個月每周一次的門診化學治療 )。過去台灣其他醫院對鼻咽癌第四期A和B的病人只做放射治療，治癒率只有30%至40%，和信醫院自1990年至1998年對這一群特別最嚴重的鼻咽癌病人進行同步放射線治療及化學治療，使治癒率提高至50%至60%。1998年以來，和信醫院採取的「4+6處方」更使治癒率提高到70%。
在1998 年，「和信療法」得到更具體的證實。一項在美加地區執行的大型研究計劃 ( Intergroup Study ) 針對晚期鼻咽癌，證實了同步放射治療及化學治療比單獨放射治療，能有效地提升病人的存活率（三年存活率從47%提高到78%）。然而這樣的成果，並不被大部份亞洲地區所認同，尤其是台灣、香港及新加坡一帶，因為美加地區的這項研究，同步放射及化學治療組，三年存活率雖然有78%，但根據經驗，追蹤到五年，存活率可能會掉到60% 左右。 這樣的結果，在亞洲地區，大部分的專家認為，用單獨放射治療也可能達到類似的成績。
國際放射腫瘤生物暨物理雜誌推薦「和信療法」
為了進一步釐清同步放射及化學治療對鼻咽癌的效果，和信醫院發表對鼻咽癌的長期存活的研究。這份長期研究的成果發表在放射腫瘤學最好的醫學雜誌「國際放射腫瘤、生物暨物理雜誌」( International Journal of Radiation Oncology Biology and Physics ) 刊登出來。這篇文章很榮幸的得到這份雜誌以三頁的社論篇幅鄭重推薦，把和信醫院的研究成果與美加地區大型研究計劃 ( Intergroup Study ) 的研究成果相提並論。我們的結果顯示，晚期鼻咽癌病人在和信醫院治療的五年存活率是84%，比文獻可以找到的成績足足多了約 20%。
如果以疾病的分期來看，和信醫院的治療成績五年存活率第一期是100%、第二期是98%、第三期是83%、第四期是55%（表一，詳細內容請見本院網站 www.kfsyscc.org ）。平均比香港及新加坡鼻咽癌病人 ( 主要以單獨放射治療為主 ) 的存活率每一個期別至少增加12%到23%。存活率增加最明顯的是在第二期、第三期、及第四期的病人。
「和信療法」開啟了鼻咽癌治療研究新紀元
紐約大學醫學中心的古伯( JS Cooper ) 教授在他的社論中特別指出，現在對於鼻咽癌的治療終於有了兩種選擇：一是採取 Intergroup Study 的治療方式；另一是採取「和信療法」。這兩種治療方式副作用有些不同：Intergroup Study 的治療方式有較多的骨髓抑制；和信醫院的治療方式則有較多的口腔黏膜破損。然而和信醫院的治療方式，病人完成整個治療療程的百分比可達90%以上；而Intergroup Study 療程完成率大約只有60%。
和信醫院臨床研究室主任鄭鴻鈞 醫師（也是這份研究報告的主要撰稿人）指出，和信醫院在完成第一代的研究計劃以後，於1998 年起即已著手第二代的研究計劃。研究的方向與古伯 教授指出的方向不謀而合。
我的成長可以說完全在和信醫院
「我的興趣一直在臨床研究，而我的成長可以說完全在和信醫院。」鄭鴻鈞 醫師述說他一路走來的心情故事，他說︰「1990年，我在台北榮總醫院接受專科醫師訓練。當時榮總的放射治療科主任陳光耀，他在1940年代曾經到美國德州MD Anderson Cancer Center接受訓練，可以說是台灣放射治療的先驅之一。此時，我和我的同事蕭 醫師被指派去整理1970-1990榮民總醫院鼻咽癌病人的資料。我拿到這些大約有一千多份的病歷，感到非常興奮。心想，如果可以從這些病例，歸納出一些有意義的結論，對未來照顧病人一定有很大的幫助。」
不過，當他仔細研讀這些病例之後，才發現這些珍貴的資料，可能只是一些無法使用的斷簡殘篇；由於臨床資料的分類、分期缺乏系統化和標準化，使得某一項數據，甲病人有，乙病人沒有；而另一項數據，甲病人沒有，乙病人有。在統計學上，無法從中歸納出有效的結論來。鄭鴻鈞 醫師當時在榮民總醫院接受了化學治療、放射治療兩方面的專科訓練。因為經常要讓病人嘗試許多新藥，並且從中知道新藥的藥效如何，因此體會到臨床研究的重要。
「在這一方面，我得到很多臨床醫學研究方法論的啟發，知道怎樣去收集資料、分析資料，並且如何以嚴謹的態度，去推演出結論來。從這裏出發，我開始去設計一個資料庫，廣泛地去收集每一位在醫院接受治療的病人所留下來的各種有用的資料。」鄭鴻鈞 醫師說︰「就在這時候，我的老師簡哲民 醫師已經到了和信醫院的前身孫逸仙治癌中心醫院。我從做見習及實習 醫師開始，一直跟著簡哲民 醫師學習。我因此得知，孫逸仙治癌中心醫院是一個十分注重病人臨床照顧，同時非常鼓勵 醫師進行各種臨床研究的醫院。」鄭鴻鈞 醫師心嚮往之，經過簡 醫師的推薦，於是加入醫院的鼻咽癌治療團隊。
民眾無法體會優質醫療必須付出相對代價
「現在是和信醫院，每一週至少有四位鼻咽癌病人等待我們的幫助；而1991年的孫逸仙治癌中心醫院剛成立，每一個月大約只有一個鼻咽癌病人。」他回憶鼻咽癌團隊初期的情景︰「1993年以前，孫逸仙醫院只有接受自費的病人，一位鼻咽癌病人全部療程大約有要自費新台幣四、五十萬元，當時是台灣物價最高的時候，一般人很捨得花四、五百萬買一間小公寓，並且不覺得特別被「坑」了；名貴轎車已經滿街跑了，四、五十萬元大概只能買一輛MUCH小轎車。」以一輛小MUCH換一個生命，其實怎麼說都不是那麼昂貴。不過，和信醫院當時這樣的收費，已經被認為是「貴族醫院」，可見台灣的民眾似乎並不特別對於優質的醫療必須付出相對的代價有清楚的觀念。大多數人寧願花較小的錢，接受所謂「公勞保級」的醫療。這也正是一直到現在，和信治癌中心醫院天天必須面對的難題，明明知道還有更好的醫療來服務病人，卻又擔心增加病人的負擔；立誓要給病人最好的醫療，又必須忍受政府只願意為國民支付低廉的費用。
「早期的孫逸仙醫院由於病人不多，因此每一位病人受到的照顧不只是『貴族級』的，可以說是『總統級』的。每一位病人的病歷，都會在每天的晨會被提出來討論，因此，院內的醫師都記得每一位病人的姓名，以及他們的健康狀況。當時的各科門診都在仁愛醫院第八樓一起為病人服務，因此病人如果需要別科醫師的會診，只要打招呼，醫師就在眼前。」鄭鴻鈞 醫師說︰「那是一段令人懷念的日子，醫師和 醫師之間關系非常密切，合作無間的為病人找尋一條最好的治療策略。我常說，現在是和信醫院剛剛試辦的頭頸癌整合門診，其實就是恢復早期的孫逸仙醫院的精神。」
赴杜克大學受訓大開眼界
「1992年年底，我在孫逸仙醫院服務了半年之後，黃達夫 教授就派我到美國杜克大學去接受訓練。黃院長在杜克大學貢獻了卅年的心力，我們從他們口中得悉杜克大學的點點滴滴，心裡產生無限的嚮往。孫逸仙醫院幾乎可以說是以「小杜克」自許。因此我到杜克大學受訓，可以說懷抱著一種朝聖的心情。」前往美國杜克大學受訓對於鄭鴻鈞 醫師走向臨床醫學研究之路，具有關鍵性的影響︰鄭 醫師說︰「癌症的放射治療是一個很特殊的科別，它在很多作業上都和電腦操作有關，1990年代，正好是電腦科技正在起飛，放射治療也跟上了三度空間的技術，一直發展到現在的強度調控放射線治療。我當時跟著Dr. 他是現任的杜克大學醫學院副院長，它對我的期許相當高。儘管我當時還沒有考過美國的 醫師執照，但是他還是讓我跟隨著他寫病歷、接見病人。讓我有機會縱情的學習，只差不能在病歷上簽名。不過因為放射線治療大部分的工作都在電腦裏完成，因此我可以說是受到完整的住院醫師訓練。」
他說，當年他們正在進行一種放射手術，也就是把放射線治療集中火力在把腫瘤燒掉的技術。當病人還沒有開始治療的時候，我們已經對病人的治療計畫在電腦上模擬過一次，在機械上也模擬過一次。真正進入治療的時候，由醫學物理的博士和醫學 博士把各種治療的參數都唸一次，在整個治療的過程，都是在撰寫的密密麻麻的、非常嚴謹的計畫中，按部就班地進行。不論是機械的角度、開刀範圍的大小、放射線釋放的能量。
「他們做事一板一眼的態度，帶給我很大的啟發；他們對生命的尊重，也讓我深受感動。那個年代正好是大家都在高唱『日本第一』的年代，我卻從杜克大學看到美國醫學成就的背後，原來蘊藏得這麼大的苦心。」鄭鴻鈞 醫師說︰「在杜克大學的圖書館，我以一種孺慕的心情打開一百年前的醫學期刊與報告，我看到了針刺醫學雜誌刊載的歷史上第一篇以放射線治療癌症的報告。我從中感受到科學的偉大，我仔細的去品味這些放射線治療的先行者，是如何以精確的文字，來形容他們在癌症治療的每一個步驟，如今回想起來，他們的有些敘述在一百年後，還是經得起考驗的。它告訴我，做為一個醫學的科學家，面對著很多我們不見得完全了解的事物，都應該保証自己在每一個細微的觀察上，每一個推論的步驟都是合理的。我有在這樣的基礎之下，跟隨著我們而來的新生代醫學家，才能踏在我們的肩上，看得更遠，飛得更高。換句話說，我有當我們對於每一個科學的研究步驟，都能夠用更精確的語言、合乎邏輯的推論加以描述，在一百年後，仍然被後生晚輩肯定，這才叫真正的科學精神，哪怕我們的結論或許是錯的。」鄭鴻鈞 醫師發下志願，希望有一天自己的研究成果，也可以成為教科書的一部分。
追求鼻咽癌症病人治療後的生活品質
怎樣才能做到提高鼻咽癌病人的生活品質呢？我認為第一個條件是醫師必須願意傾聽病人的感受，要花時間了解病人在治療之後生活上的種種細節，這樣才能確實了解病人的苦處；第二個條件治療團隊必須有完整的病人資料庫，從病人口述的預後生活細節對應到資料庫相關的數據，才能夠發現在治療的技術上應該怎麼做？還有哪些進步的空間？
早期接受放射治療的鼻咽癌病人，治療之後隨時都必須要帶著一瓶水在身邊，因為他們的唾液腺已經在放射治療的過程中被破壞了，使他們變成「沒有口水」的人。為了改善這一個嚴重影響生活品質的副作用，1998年和信醫院鼻咽癌症治療團隊就開始為病人進行保留唾液腺的措施，事實証明有許多鼻咽癌症病人在預後都能正常分泌唾液，不需要隨身帶一瓶水。
聽力受損過去也是接受放射線治療的鼻咽癌病人難逃的命運，鼻咽癌症治療團隊在比對病人的實況以及各種資料庫的數據，也在治療的技術上做了適當的修正，讓病人聽力受損的情況可以降到最低。此外，鼻咽癌病人預後容易產生吞嚥困難、喝水容易被嗆到的困擾，鼻咽癌症治療團隊也在修正了對咽喉部位的放射劑量之後，使這樣的副作用改善了很多。探討鼻咽癌病人做放射線治療之後的復健，期能使病人包括頸部僵硬、牙關的緊閉等副作用可以降到最低。鼻咽癌團隊成員之一的彭薏雯 醫師有一篇論文即在討論如何提升病人在這方面的生活品質。
同儕相互督促可以創造許多意外的成績
「我們每天都在以團隊的力量和癌症作戰，這是和信醫院各種治療團隊最可貴的地方。」鄭鴻鈞 醫師指出︰「我們的作戰計畫在思考上是全盤性的；在作法上是為病人量身訂做的。面對每一位可能不會再有第二次最佳治療機會的病人，我們都是戰戰兢兢地以團隊的力量設身處地為病人設計最好的醫療策略。最重要的，我們的團隊有完整的病人資料庫，我們對每一位病人的病歷紀錄是標準化的。因此我們的經驗可以一步一步累積，我們始終給病人的是到目前為止最好的治療。」這樣團隊力量的發揮，必須建立在組成團隊的每一位醫師平日的合作默契上，確實是相當難能可貴的。
團隊的合作不但可以減少單打獨鬥容易發生的誤診，在同儕的相互督促、要求及激盪下，往往可以創造出許多意外的成績。比如，有一位鼻咽癌病人因為喝水容易嗆到，聲音沙啞前來求診。團隊看了他的電腦斷層、核磁共振顯影，怎麼看都看不出他的腫瘤長在哪裏。根據臨床研判，他的腫瘤應該在第九及第十二對神經附近，可是從各種攝影都無法察覺。經過團隊的討論，最後再由X光科的同事以特別的訊號拍攝，果然在預想的位置看到腫瘤。像這樣若非經過嚴謹地討論，很可能就「看走眼」或忽略掉的病例，因為團隊的努力得以「明察秋毫」，使病人得以即時治療，不但改變了病人的生命，也提升了治療團隊的默契。
測試更先進的強度調控放射治療降低副作用
做為鼻咽癌團隊最資深的成員，和信醫院放射腫瘤科主任簡哲民 醫師指出：「和信醫院在十年前啟用三度空間放射治療，使任何期別的鼻咽癌的局部控制率皆超過90%。在1998年完成全部放射治療數位化以後，病人的定位影像可以由網路傳輸至治療計劃電腦工作站，而在做完三度空間放射治療計劃，所有的治療參數又由網路傳輸至直線加速器，由電腦事先設定放射治療的角度、劑量、及範圍。我們最近正在測試更先進的治療計劃電腦工作站，也就是所謂的強度調控放射治療，希望將來鼻咽癌的長期副作用可以降到更低。 」
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