允許你把時間用在病人身上

和信醫院給醫師的特權：

訪耳鼻喉頭頸外科 林敬原 / 滕宣德醫師

訪問 / 詹光裕醫師 (醫學教育委員會召集人)

整理 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

詹光裕醫師：和信醫院給你們怎樣的工作環境？你們會推薦想要專攻頭頸外科的年輕醫師到和信醫院來嗎？為什麼？

林敬原醫師：我們的科叫做耳鼻喉頭頸外科，不再只叫耳鼻喉科。傳統耳鼻喉科好像只是看感冒，而我們耳鼻喉頭頸外科就是處理比較困難的頭頸部的癌症。

一個住院醫師要變成一個主治醫師一定要有一段時間的訓練，放眼看看台灣現在的醫療環境受到健保的影響，幾乎沒有辦法讓一個年輕的醫師有充裕的時間，有一個很好的指導老師來幫助你成熟的機會，和信醫院是唯一具備這樣條件的環境。信醫院整個團隊的運作，每一個工作同仁都會給你很好的意見，所以你可以一邊學習，又一邊不會耽誤病人得到最正確的治療，我覺得那是最難能可貴的地方。

照顧病人不只是住院醫師的事

主治醫師更要直接參與

做一個稱職的醫師，相對的也得付出很多的時間去照顧病人，這是一個年輕的醫師決定要來和信醫院來工作最重要的認識。如果你真的把照顧病人當做你認為是醫生最重要的工作，這就是適合到和信醫院工作的人選的第一個條件。

我想慢慢大家會了解做住院醫師、主治醫師的角色。主治醫師就是要負起醫療病人最主要的責任，你要直接的去照顧病人。也許大家會覺得以前制度不是這麼平行，有人認為「照顧病人」這是住院醫師的事情，主治醫師只是擔任一個顧問consultant，不過我想未來的醫療會慢慢被導向主治醫師就是應該要好好治療病人。和信是早就這樣做了，因此，和信的主治醫師會比較辛苦，但是這種辛苦是值得的，而且對病人是正確的。

頭頸外科完全是一個外科的次專科，身為一個外科醫師，在和信醫院，你可以慢慢的從這環境學習到一位外科醫師的擔當，包括怎麼去學開手術，慢慢學到什麼時候不應該開手術，所謂的「見山是山，見山不是山」，一開始總是很希望會開刀，主治醫師開始會開刀，可是慢慢發現開刀不是這麼容易處理所有的問題，到了自己的觀念成熟的時候，你就發現原來你是要找出不應該開刀的理由，這是一個很有趣成長過程。

在和信的環境，我看到每一個專科，從放射診斷科、放射腫瘤科，還有腫瘤內科等都會不吝給你的經驗，把他們看這麼多病人的智慧加持在你身上，這都可以讓你提早、快速地讓你更成熟。達到一位真正外科醫師是你知道when to stop，知道什麼時候「不開刀才對」。這個境界真的不太容易。

如果在一般的醫院，我相信你會困惑很久，因為你沒有辦法看到，關心一個病人，可以有這麼多的意見一起迸發出來。你對每一位病人做出的決定，可能回頭想一想是不是那麼的洽當，如果你一個人來學習，可能需要花更長的。就像當初我們的老師徐教授就說，一個head-neck surgeon的mature至少要十年，他很明確告訴我，「你來和信可以縮短。」這位老師對和信環境的肯定是我一直記得的話。徐教授是台灣耳鼻喉科頭頸外科的前輩，他會這麼講一定有他的道理，這個環境是能夠提供給有志做頭頸癌醫師最好的環境。口腔癌在未來台灣將成為頭頸癌的最大宗，以後應該還有更多發展的空間，需要我們去努力。

和信醫院提供比較全貌的學習，

這是不一樣的地方

滕宣德醫師：從住院醫師升為主治醫師的時候，在短短時間內，身分有個巨大的變化。可是自己發現，技術、經驗、判斷能力好像並沒有跟上這樣的變化，環境卻逼使自己要完全獨當一面。在台灣目前的醫療環境裡，沒有專研醫師的訓練計劃，大家很值得憂心的地方。也就是說，做住院醫師以前被別人帶著學習，一旦升主治醫師以後自己要獨當一面，甚至要帶別人學習，自己到底具不具備這樣的條件。我當時就想找一家既可以讓我一方面開始當主治醫師，一方面也要能夠有環境、有同儕，幫助我再成長的醫院。和信醫院就是一家這樣的醫院。

的確，在和信醫院可以讓我把基本功做好，就是每一個步驟、每一個動作，包含從最開始的問病史、做理學檢查，每一項目能夠紮實的做好。因為在目前的支付制度環境之下要節省資源和搶時間，醫學生的確是沒有辦法在訓練的時候，把很多基本功練好，甚至會草率帶過，這樣是很可惜的，當然對未來行醫的路上，有時候是危險的，當然會影響對病人的治療。

在和信基本功可以讓年輕醫師一步一步的踩穩，可以做出紮實的成績，同時印證以前所學的，我在這裡是有不一樣的體會。和信醫院整個醫院設計的系統不是一人獨當，雖然同儕表面上好像有一點互相牽制，有一點制衡，但其實這是一個很好的成長環境，這樣的成長我覺得是比較快速的。

當我來到和信大概過了四、五年之後，突然有一次看到我們的老師徐茂銘教授，有一次訪談機會中，回答人家的問題－「對未來耳鼻喉科年輕的醫師，有什麼期許？」，徐教授語重心長道出，「只希望大家能夠做好一個稱職 (competent) 的鼻喉科醫師」。所謂”competent”似乎說來簡單，但你要真正站出來說，「I am competent ENT surgeon」，我覺得這需要非常紮實的驗證才可以。但在和信醫院，我覺得這是一個非常好的環境，因為在這裡沒有太大業績的壓力、沒有太多匆忙rush的狀況，我們可以每一步都是做好該做的動作，這對自我的訓練、對病人的結果，我想都是很有幫助的。

我覺得可以在這裡達到所謂「事半功倍」的學習效果，因為在太匆忙的環境下，短時間之內要訓練好多重覆的動作，並沒有讓你看到全貌，常常只是裝配線、生產線上的一站、一個流程。你沒有看到全貌，事實上對整體的判斷不會有進步，對整體的知識沒有進步，雖然你的動作很快就熟練了，但是要整個成熟，還是要花更多的時間。和信醫院提供比較全貌的學習，這是不一樣的地方。

本院口腔癌重建手術

多科合作已達世界水平

詹醫師：功能性討論會上長聽到像口腔外科也跟你們一起做手術，請你們也談一談耳鼻喉頭頸外科和其他外科合作的趨勢？

林敬原醫師：這樣的合作主要是口腔癌。口腔癌在台灣是一大問題，它一直上升。我們頭頸外科和整型外科、口腔外科和牙科的配合，大概的流程是會先經過這兩個專科的進展，然後頭頸外科是最後決定治療的計劃，過程中他們就會進來幫忙我們所有的不足。當然頭頸外科沒有受過牙科的訓練，而整形外科更是負責重建的一個特殊的專科，他們有沒有加入，做得好不好，絕對關係到病人的生活品質和照護的品質。

雖然其他醫院號稱整型手術有非常高的水平，達到國際水準，以最近這幾年來看，其實本院整形外科林秀峰醫師跟我們搭配做出來的口腔癌重建手術(oral cancer reconstruction)，我相信不但是具有世界水平的程度，甚至更具其功能性，病人在日常照顧上會變得更容易，為病人帶來更好的生活品質。

其實我們有這樣的計畫，是希望如果再有頭頸外科醫師進來，他來這裡不是學習單純做切除手術(resection)，傳統頭頸外科就是做切除，整型外科才是負責重建手術，但是其實我們也都知道國外的頭頸外科也能負責重建，但他一開始要有很好的整型外科同仁從旁做指導，而且慢慢成熟，可以獨當一面。其實我們是希望再來的頭頸外科醫師要讓他更全方位，不但可能跟我們與滕醫師一起學習切除手術的要領，先治療解決病人的頭頸腫瘤，我們也希望林秀峰醫師可以加入指導，使新進的頭頸外科醫師可以學到我們心目中數一、數二頭頸癌重建技術，如果他願意的話，我想這是很難得的機會可以學到這個技術。

外科醫師不能只靠一人作戰；

講到照顧，就要團隊一起努力。

詹光裕醫師：真正一位全方位的頭頸外科醫師，不只是把腫瘤拿掉，他還要兼顧到外觀(cosmetic)，甚至更進一步要照護到他器官的功能性能力(functional capability)，未來他的生活品質才可以變得很好，這真的是很重要的一部份。我們在頭頸部病人裡面，看起來口腔癌(oral cancer)是越來越重要的一個部份，在其他的部份，還有沒有哪些病人也是頭頸外科需要投入的？

林敬原醫師：我先講唾液腺癌(salivary gland cancer)。唾液腺癌一直也是屬於我們傳統耳鼻喉科的領域，它通常需要整型外科的參與，一般由頭頸外科醫師單獨處理會比較困難，但在和信醫院正好是跨學科(Multidisciplinary)的環境，所以非常適合做這個唾液腺癌。它真的是一個所謂的跨學科團隊治療(MDT－Multidisciplinary Team)的典範，因為很少一個醫生就可以包辦的。

手術後續還要有很好的放射治療，要繼續的照顧，要不斷的追蹤，要image。當然神經外科的處理，我們都知道唾液腺癌也是屬於神經性的手術。

這樣必須多科整合的手術，在和信的環境裡尤其可以得到最好的處理，當然不能夠提的就像pathology更困難的部份。傳統我們都知道唾液腺癌是不做切片，這是受限於病理學的細胞學診斷。但是和信醫院在細胞學(cytology)上，有一個非常強的單位，它在診斷上可以達到一般人無法達到的正確率。

大家要了解外科醫師不能只靠一人作戰，沒有所謂萬能的外科醫師。外科醫師可以因不斷經驗讓自己變得更有信心；可是講到照顧，就要團隊一起努力，這在和信醫院是做得很好。

只看到頭頸手術不會進步；

在和信醫院可以學習到全程照顧。

詹光裕醫師：在我們醫院來講，頭頸外科比較可以把它的時間花在照顧病人上，有其他的專科來做支援系統，讓你們可以更專心投入你們該作的事情，我想這的確也是蠻珍貴的特點。

滕宣德醫師：關於剛林醫師講的那兩方面，我還有一些實際的例子作補充。在重建手術(reconstruction)方面，我以前也看過許多其他醫院的模式，大型醫院裡面的重建手術團隊(reconstruction team)非常的龐大，甚至是由好幾個不同的團隊同時進行。但大家都知道這樣的手術是很複雜，很花時間和精力的，常常要做到半夜，在很多醫院看來是吃力不討好的工作，很多時候是丟給專研醫師(fellow)來做的。但專研醫師事實上是需要更成熟的，必須要有主治醫師在旁邊帶著做，但是常常到了半夜的時候，就只剩專研醫師一個人而已，白天有很多教授在旁邊，到了晚上下班後，教授不在旁邊，就專研醫師就得自己做。在怎麼努力也只會做到頭頸手術這部分，之後他也不會到整型教授的門診去看，自己做的哪裡好；哪裡做得不夠好，可以為下個病人做得更好，他只有在「生產線」過程中一小段的經驗。

年輕的頭頸外科醫師在和信醫院可以學習到的是全程的照顧，他可以在病人術前跟著我們一起評估病人，手術中我們在切除的時候，他就提早進來手術室來看如何決定修補，補完以後，他可以到門診看到如何為病人做功能恢復的追蹤。這樣完整的觀摩與學習，對下次手術的精益求精有非常大的幫助。一個頭頸外科醫師如果每次都只看到病人住院的這一塊，之前沒看過，之後也沒看過，這樣對於下次的進步就很少了。

同樣的問題也發生在細胞學(cytology)跟病理學(pathology)的診斷，很多醫院這是屬於兩個部門，這兩組是不同的人馬，等於是我看我的，你看你的，所以不會有進步。在和信醫院不同，我們同一組人從術前的細胞學看到最後的病理學，甚至可以兩個片子調出一起比，他會知道原來在做細胞學用這個染色的時候是這樣，做福馬林固定，然後再做什麼染色，再做特別染色會是那樣，原來這兩個是不一樣的，同一細胞不同的呈現，他可以看到全貌，和信醫院有這個優勢。小醫院這樣的人力做這樣的事情，當然我們有時候會遇到人力不足的狀況，事實上是很吃力的，但在這邊即使是組織學(histology)、和病理科專家，也可以獲得自己再進步的空間。

和信醫院給醫師的特權，

就是允許你把時間用在病人身上

詹光裕醫師：的確，這是本院另一特色，各科醫師都從病檢科專家學到一些知識，因為他們這樣臨床的知識，可以增加它的正確性，減少假陰性(force negative) 和假陽性( force positive)的困擾，給病人更好的服務。你們在這領域努力很久了，請談一談病人與你們的互動的回饋。頭頸癌的病人不少是社會比較辛苦階層的人，病人對你們這樣無怨無悔的投入，有什麼特別的回應？

林敬原醫師：在醫院的主導下，我們的門診限制一診在30位病人上下，這在台灣也是不容易的做到的。所以一位新進的醫師，能夠有機會仔細地看到更少的病人，一診大約只看到10-20位病人，這也是非常難得的福氣(privilege)，在別的醫院是不可能的。

在和信醫院的優點是直接跟病人互動，你可以有比較多的時間看病人，跟他們談一談，知道他們的反應，他們與你的關係不會非常的表面的(superficial)。實際上，你可以多了解病人的想法，你跟病人多談幾句話，才能知道他們真正的感受，才會修正到以後你在治療上要多注意到功能的保留，這在頭頸癌是非常重要的。

相較之下，腫瘤在身體的其他部位，都不像在頭頸部那麼的敏感，哪怕是一條神經、肌肉、功能、口水、吞嚥這種細微的事，病人都會告訴你，你就會知道下次手術能保留的、不能保留的，當然也都牽涉到以後你跟病人的解釋。

現代醫療的時代就是要充分的告知，你要非常有經驗才能達到充分的告知，也會讓病人對你的滿意度慢慢的增加，這些都是要時間累積的。一個快速的門診，3分鐘門診，要講究這些幾乎是不可能，這就是所謂的「基本功」其實就在這時間裡面。

如果一間醫院要你打好基本功，但又要你三分鐘看一位病人，這是不可能做到，這兩者永遠是平行線。你終歸知道，自己必須好好花時間，從病人身上學習，這需要的就是時間，最重要的是時間。和信醫院給你的特權(privilege)就是允許你把時間用在病人身上，這真的是難能可貴的地方。如果真要以健保給付的狀況，一個診看30位以下病人是很困難的，不符成本的。我想這一點是這邊可以給的最好的特權(privilege)，也可以說是給醫師的一種福氣。你可以利用這樣的環境好好的學習與病人的互動。

病人回診率高，

醫師才能學到更多

從門診開始答應治療一位病人開始，我們就和他訂了至少三年的期約，這三年，醫師都會看到他，我們是這樣承諾對病人長期的照顧與追蹤的，除非他真的跑掉了。這跟我以前當住院醫師時的醫院完全是不同的，別家醫院的病人不一定會回來，和信醫院的病人是一定會回來的，而且回診率非常的高。病人回診率高，醫師就可以學到更多，從病人的治療結果，醫師真的可以修正自己的經驗，可以達到真正的學習。

本院病人像在門診做檢查，放診科充分的支援，遇有緊急的檢查，放診科立刻安排，你可以感覺對，全院的同仁對病人可以做到這樣的「點的服務」、「特別需求的服務」 (service is to the point & to the need)，我想這在別的醫院是不太可能做到的。和信醫院真的每個部門都真的能夠針對病人的需求彼此支援，也只有在這種很好溝通的醫院才有辦法做到。倘若大家都照章行事，你慢慢也會變得大家一起混，「我沒辦法，那不是我的事」這話很容易說出口。唯有在和信醫院這樣的環境，在對病人的醫療時，你會發現很多環節都是可以打通的。

詹光裕醫師：透過跟臨床的互動，大家都能體會到「急所當急」的那種心情，對於病檢科、放診科和其他部門，都很自然的也想要急所當急。

滕宣德醫師：相對醫院其他的癌症病人，頭頸癌病人以勞工階層為多。他們很多有吃檳榔、有抽煙、有喝酒的習慣，屬於比較「阿殺力」個性的。他們一旦認定要讓你治療，真的是引頸就路，一副就是完全託付給你的姿態，這一領域的病人真的滿可愛的。他們做人比較豪氣，需要特別安撫的狀況一定有，但不算特別多，算是好溝通的，我們言談之中更可以體會得到。

跟其他醫院比較起來有沒有差別呢？我覺得是有一點。來和信醫院治療的病人，他們的家庭支持感覺更好，不管是家庭的照顧，包括病人在治療期間的營養支持，他居家的環境種種的支持體系，都滿不錯的。這樣的家庭支持和整個醫院的支持互相結合在一起的支持系統，會在治療期間比較容易達成我們要達到的目標，我覺得和信醫院確實有這樣的好處和特色。

耳鼻喉頭頸

早就用內視鏡手術了。

詹光裕醫師：最近大家都在談微創手術(MIS)，請談談微創手術在耳鼻喉頭頸外科的角色如何？

滕宣德醫師：微創手術(MIS)在耳鼻喉頭頸方面行之甚早，在鼻和喉的部份，過去一向由內視鏡來做，包含早期的鼻竇內視鏡手術，做很多鼻竇炎和鼻息肉的治療，在我們耳鼻喉科固有的領域，已經用了超過20年。

喉部內視鏡也是行之有年，至少從我當學生以前就是這麼做，只是近幾年來，因為各種系統包含影像、麻醉和器械的進步，進一步推展到了癌症的部份，尤其不是太晚期，比較早期的部份也漸漸推廣到這部分來做。

因此，微創手術在我們的科銜接上沒有什麼困難，因為我們一向都這樣做，甚至在住院醫師訓練也做，在大部分的醫院這一塊是完全沒有問題的，因為他們花了非常多的門診治療clinical service在這樣發炎性疾病、良性疾病上面；要以此技術進一步做癌症治療，技巧上絕對沒有問題。

差別還是在觀念、知識、經驗和判斷，這些都需要一個成長的環境，保證他一定會下正確的判斷，而不是技巧上有什麼困難。什麼該開刀，什麼不該開刀，該開什麼刀，這才是真正要下判斷的地方。技巧在我們這邊從來不會是個問題，我們的器械，從當學生就這樣做了。至於其他頸部手術，目前在MIS的推廣上還是不太流行，少數的地方有在做，呼應的人也不多，畢竟還是不太容易使用，我們還在觀察病灶時，沒有一個cavity(入口)的問題。觀察或治療耳鼻喉頭頸除了有鼻腔nasal cavity外，大概還有口腔oral cavity，它們原本就是個空腔，你只要把它灌氣了，它就有空間給你做手術。

和信醫院沒有搶業績、搶病人的問題

真正的團隊討論才有意義

詹光裕醫師：剛剛提到書上的知識或技巧，大概只要花時間，有人引導就可以，但是提到判斷，何時去踩煞車，何時去踩油門，你覺得在和信醫院的成長經驗是怎樣學到這些？

滕宣德醫師：因為我們同科之間，甚至同一團隊之間，本身沒有所謂的偏好上衝突(conflict of interest)，我們沒有搶業績、搶病人的問題，大家都是一樣，為病人一起負責、一起治療、一起投入心力，這種情況下的判斷會得到很多同儕，也許是同科，也許是不同科，但同樣team的人充分討論，這才有真的討論。有些醫院的討論會只是提出一個病例，接著我說要這麼開，他說要那麼開，接著怎麼樣治療，根本不是經過辯論式討論出結果的共識。這樣樣的環境對年輕人來講，充實進步的腳步會比較慢。像和信醫院我們這樣的學習環境，一次可以獲得很多方面的觀點，做出比較正確的判斷，即使提出不同的觀點，別人也可以隨時告訴他要不要做修正，或怎樣做會更好，大家馬上可以就不同觀點做討論。

詹光裕醫師：透過這種團隊討論得到的意見，如果是正面的意見positive input，你踩油門會踩得更有信心；如果給你的是你要注意的，即使你在煞車的時候，也是比較篤定這個煞車，這是為了病人的權益benefit在做，這樣的成長會快、周到。

滕宣德：很多大醫院，一個耳鼻喉部門裡面就有十幾、二十幾位醫師，但是大家的同質性太高，反而常常忽略了不同的觀點進來，而造成共同的盲點。所以在和信醫院，大家一直在強調多科門(Multidisciplinary)的合作，要有互相平等的討論平台，這是很重要的。