高科技時代的醫學還需要病理解剖

病理解剖是監控醫療品質很好的指標，它可以加強臨床醫師的診斷能力，幫忙我們找出醫學上的問題，解答醫學上的疑惑。它是醫師的臨床判斷和治療效果的裁判官。雖然在高科技時代，我們還需要它。

美國的病理解剖率由1960年50%的最高峰，降至現代將近10%左右。其中一個原因是因為醫界認為科學進步診斷技術也隨之發達，醫師應用核磁共振(MRI)，電腦斷層(CT)，超音波(Ultrasound)，以及分子科技等。病人生前幾乎所有疾病都可以被診斷出來，其實這是錯誤的說詞。

1998年⁽¹⁾，匹兹堡大學尼可斯等學者的研究報告指出，雖然我們在高科技時代行醫，病理解剖的結果發現44.9%(79/176)的，疾病，沒有在生前被診斷出來。其中三分之二；如果能在生前被診斷出來。是可以治療而痊癒的。這個研究表明，老式低科技的病理解剖，可以診斷出不少生前沒有被診斷出來的疾病。

同年⁽²⁾，美國路易斯安納州立大學的學者波爾頓等，分析1105個病理解剖時發現250個惡性腫瘤，其中111個病人腫瘤生前沒有被診斷出來，也就是說臨床和解剖診斷不一致率高達44%(111/250)。

有人辯稱，上述結果是美國解剖率降低造成的偏見(bias)，其實匹兹堡大學和路易斯安納大學的解剖率各為19%和24%，比美國10%平均率高出許多。

不僅在美國，解剖率高達96%的瑞典也是有同樣的發現，臨床和解剖診斷不一致率高達43%⁽³⁾。德國學者的研究也是得到相同的結論。雖然解剖率由1959年的88%降至1989年的36%，臨床和解剖診斷不一致率維持不變⁽⁴⁾。

美國波斯頓大學的研究報告⁽⁵⁾，雖然事過境遷，還是值得一提。他們每一個年代(1960，1970，1980)隨便抽取100個解剖報告作分析，發現每個年代都有將近27%的臨床和解剖診斷不一致率。

臨床醫師深怕解剖的意外發現，會造成對他們的不利，甚至考慮到可能引起法律訴訟問題，就不願向死者家屬徵求作解剖的同意簽署。這也是美國解剖率降低的另一個原因。

事實上，解剖的發現，可以當作被告時防衛的有力證據。有可能發生訴訟的病例應該做病理解剖。法律專家指出，病理解剖可以消除亡者家屬對病情隱瞞的臆測，減少可能的訴訟案件，法律案件的發生通常是醫師或醫院方面的不誠實或有所隱匿使亡者家人覺得一定有些事情被埋在鼓裡，因此而告上法庭。如果醫師和醫院有錯，誠實面對家屬，雖然家屬會一時激怒後來都會坦然接受而原諒醫師⁽⁶⁾。我見證過一個癌症末期病人胸腔積水，醫師放水後不久，病人便死亡。病理解剖發現病人胸腔大動脈被刺穿，大量出血而死，院方代表及醫師一同向病人家屬道歉，說明事情原委，後來受到病人家屬的諒解。

在法庭，討論中心注重在對病人的治療是否違反常規(deviation from standard of care)。病理解剖的意外發現，並不是大前提，1997年有一篇有趣的研究報告⁽⁷⁾。從1970年到1995年之間，作者找出99件上訴法庭的訴訟案件來分析，只有19見被翻案。其中不少案例病理解剖有意外的發現，和臨床診斷不一致，但並沒有影響法院的判決，值得一提的是有20 %的案例，解剖發現造成被告醫師防衛的有力證據。法庭對解剖檢查的徹底性及報告的完整性很重要。曾有一次一位健康的年輕女人去婦產科作輸卵管結紮。作laparoscopic結紮前，醫師要從腹腔打二氧化碳。醫師打完二氧化碳後，這位年輕女士突然暴斃。家屬懷疑二氧化碳打進血管，引起氣栓(air embolism)而死，告上法庭，幸虧病理醫師把大血管全部綁起來後，整個器官浸在水內才打開血管觀察有無氣泡出來。要有這樣撤底的檢查，才能說服陪審團，醫師並沒有把二氧化碳打進血管，否則這個negative finding就不足採信了。

病理解剖是監控醫療品質很好的指標，它可以加強臨床醫師的診斷能力，幫忙我們找出醫學上的問題，解答醫學上的疑惑。它是醫師的臨床判斷(clinical judgment )和治療效果的裁判官。雖然在高科技時代，我們還需要它。( 文 / 鄭瑞雄醫師，病理科 )