直擊卵巢癌！

蔡繼志教授專訪婦科洪啟峰醫師

整理 / 記錄陳雲英(本刊編輯)

卵巢癌很難早期發現

蔡繼志顧問：我們邀請到和信醫院婦癌的專家洪啟峰醫師，跟大家討論關於卵巢癌方面的診斷、治療和追蹤。大家一提到卵巢癌都非常恐慌，您可不可以解釋一下為什麼？

洪啟峰醫師(婦科)：女性的生殖器官裏面，卵巢是在骨盆腔裏，據統計，我們看到卵巢癌發生的時候，有７５％以上都已經是第三期或第四期，正因為它躲在骨盆腔最深處的地方。病人感到有症狀的時候，一開始通常都是有腹漲、腹水或有腸胃的不適、吃不下，並且不只侷限在骨盆腔的地方，７５％以上已經散佈到腹腔裏面。所以卵巢癌很難有早期發現的機會，它在婦癌裏面屬於比較讓我們措手不及的癌症，它的癒後也相對比子宮頸癌、子宮內膜癌還要來得差，正因為它躲在骨盆腔的結構裡，比較不容易被診斷出來，或許如此，大家一提到卵巢癌就感到害怕。

卵巢癌是女性癌症第八位

蔡繼志顧問：卵巢癌比較不容易在早期被發現，可是大家都曉得癌症的治療就是要越早期越容易有治癒的機會，台灣一年有多少病人不幸罹患卵巢癌？卵巢癌因為不容易早期發生，它在台灣的死亡率高嗎？

洪啟峰醫師：在國民健康局的統計，每年在台灣大概每十萬名女性有七～八名罹患卵巢癌，約佔女性的癌症的第八位左右；因為卵巢癌而死亡的比率，在十萬名女生裏面大概有二～三名，大約是佔第十位癌症的死因，它的發生率和死亡率是值得我們婦女朋友跟婦科醫師注意的。

８０％以上屬卵巢上皮細胞癌

蔡繼志顧問：卵巢癌這麼可怕，請說明常見的卵巢癌有哪幾種？

洪啟峰醫師：一般來說，大概８０％以上的卵巢癌是由卵巢的上皮細胞所產生的，我們稱它是卵巢的「上皮細胞癌」，因為卵巢本身就有很多的這些原發性生殖細胞，所以有「生殖細胞癌」，還有一類就是屬於「性腺癌」，大概區分這三類，最常見的「上皮細胞癌」，好發的年齡在５０～６０歲，對象是停經以後或者是停經前的女性。

哪些婦女容易發生卵巢癌？

蔡繼志顧問：卵巢有很多細胞，每種細胞都有可能發生癌症，所以真的很可怕，上皮細胞是最常見的，卵巢的發生也有所謂高危險性的因子，也就是有哪幾種原因，比較會讓一些婦女發生卵巢癌。

譬如說從來沒有懷孕過的女生，因為他每個月都有濾泡生成，都有破裂，卵巢每個月都在分化，所以這些從來沒有懷孕過的女生算是危險因子；第二個是比較早就開始有初經的女性或者是停經的時間比較晚的女性，這表示她從平均１５～５０歲，每個月的卵巢活動的時間就比一般女性還要長，太早開始初經的女性或是停經的女性也是好發的對象；第三類就是所謂的家族史，我們發現卵巢癌和家族史有比較強的相關性，或者是家族裏面同時有乳癌或者有大腸癌記錄的女性朋友，都必須要特別注意他是屬於好發的危險因子。

建議每一年做一次婦科檢查

蔡繼志顧問：具有以上這些危險因子的朋友，如果發現早期症狀，鼓勵她們早一點看醫師，不是就可以早期發現卵巢癌？

洪啟峰醫師：卵巢是藏在骨盆腔底的一個器官，所以我們很希望每個女性朋友都要能夠遵守，至少每一年要在婦科做檢查，在做抹片、做內診檢查的時候，我們同時可以做子宮跟卵巢觸診的動作。女性朋友同時要注意月經的表現，月經的不規則，月經的時間過短，延期的時間過多，這些都是可能卵巢癌早期出現的症狀，再者就是如果說有腹漲、食慾不振或者是解大便的習慣改變，都應該快求助婦科的醫師來做這方面的評估。

怎樣正確診斷卵巢癌？

蔡繼志顧問：卵巢癌長在骨盆腔裡，但我們曉得，這裡有很多的器官，包括大腸、小腸、輸尿管、膀胱，當女性朋友有上述症狀，問題可能不一定從卵巢產生出來的。婦科醫師一般如何正確診斷卵巢癌，比如利用抽血、影像來證實或排除卵巢癌的可能性？

洪啟峰醫師：以婦科醫師的檢查來說，觸診是一個很重要的開始，觸診看看子宮、卵巢的大小，發現懷疑的情況，接下來就是要做一個超音波檢查，超音波是可以馬上做的檢查，而且是一個很有幫忙的一個工具，我們看看卵巢的大小，子宮的樣子，那如果仍有懷疑的話，應該就要做一些血液的檢查，包括腫瘤指數CA125，統計指出，大概８０％以上的卵巢癌的病人CA125會高起來，抽血也是一個方便的工具，抽血的檢驗。如果以上這些檢查，都更讓我們懷疑的話，下一部就必需要做電腦診斷的掃描或者是核磁共振的掃描來仔細的看清楚除了子宮、卵巢以外，骨盆腔的淋巴腺，還有旁邊的組織是不是有受到影響。

剖腹探查和冷凍切片檢查

蔡繼志顧問：除了影像和是抽血檢查之外，是不是還要取一些病變的組織才能確定卵巢癌的診斷？

洪啟峰醫師：以卵巢癌的診斷來說，因為它是在骨盆腔的深處，所以唯一的診斷應該就是要取到病理的組織。病理的組織在卵巢的這個部份，不像我們表淺的乳房的組織或者淋巴腺的組織可以去抽吸，就必需要去做一個手術。卵巢癌的診斷的手術叫做「剖腹探查手術」，我們要打開肚子去探查看看這個卵巢的外觀，藉由剖腹探查的動作，在手術當中我們會取一部份的組織去做化驗，這個叫做「冷凍切片檢驗」，在手術的當下我們就可以有初步的判斷，決定說這是良性還是惡性的組織。所以剖腹探查的跟冷凍切片的檢查是診斷開始的第一步，一旦證實他是卵巢癌、是惡性的，那就必須要做完整的分期手術，在同一次的手術裏，我們就可以一次完成。

卵巢的變化很多樣，開刀要小心

蔡繼志顧問：這樣的開刀技術聽起起來是滿有特殊性的，您認為一般的婦科醫師可以做這種開刀嗎？

洪啟峰醫師：卵巢的變化很多樣，良性的卵巢囊腫在生育期的年齡的婦女也非常常見，所以在手術之前超音波、CA125的檢查甚至是斷層、核磁共振的檢查，一但有任何的一項檢查有偏高、有疑慮的話，我想應該都需要有一個成熟的、有經驗的婦癌醫師，或者在一個比較可靠的醫院或者是醫學中心來做後續的處理。我們知道以卵巢癌的檢查跟治療來說，我們希望能夠儘量讓癌細胞能夠侷限在局部的地方，一但因為手術或者治療反而讓它散出去了，以後的處理就會更困難，對將來的癒後也會有影響。所以病人應該尋求一個合格的醫院，有一位成熟可靠的婦癌醫師來做這樣的處理才是明智的。

卵巢癌病人開刀前的叮嚀

蔡繼志顧問：癌症的治療必須要有完整的評估、完整的計劃，醫院和醫師都要有能力來應變各種突發的事件。換句話說，就是第一次的開刀，第一次的治療就要給癌症病人最好的機會。當病人罹患卵巢癌的可能性很大，你通常會怎麼樣跟病人說服接受手術？如何解釋說開刀的步驟，解釋有可能怎麼樣發生併發症，還有會不會影響婦人以後生育方面、荷爾蒙方面、心理方面種種的影響又是如何？

洪啟峰醫師：卵巢、子宮這一部份是女生的生殖器官，當我們必須要在這裡做手術時，必須要考慮這個婦人是不是生過孩子，那她是否希望再繼續懷孕等問題。

那如果從影像方面從CA125的指數看起來，疾病比較複雜，我們就必須跟病人、先生或者是其他的家人來談論，告訴大家可能必須要做一個完整的分期切除手術。所謂卵巢癌的「完整手術」就是包括子宮、兩邊的卵巢還有骨盆腔的淋巴腺、蘭尾（就是一般我們說的盲腸）、網膜，腸子上面的網膜，都必須要做完整的清除，因為這些地方都有可能是卵巢癌擴散出去的地方，我們要把他取下來以後做顯微鏡病理的化驗，才能夠確認是不是有侵犯到淋巴腺或者侵犯到網膜，也才能決定接下來後續的化學治療的方向。

整個的過程應該是我們做剖腹探查，把最懷疑的地方在手術當中去做一個冷凍切片的化驗，一但發現是卵巢的來源而且是惡性的，那我們就在手術當中，把我剛剛提到的子宮、兩側的卵巢、骨盆腔的淋巴腺、網膜還有蘭尾一併的清除掉，做一個完整的清除，我們說它是一個完整的清除的手術，也稱為一個減積的手術，並且往上腹部胃腸的地方、肝臟的表面再做仔細地檢查，把所有看得到的體積超過一公分以上的腫瘤都清除掉了以後，再等候化驗的結果，來決定後續的化學治療。

把卵巢的腫瘤拿掉，大約４～６小時

蔡繼志顧問：所以卵巢癌開刀一定要讓成熟的癌症婦科醫師來做，因為這減積手術是一種要很有耐性，要慢慢做的的手冊，大概要幾個小時才能完成手術？

洪啟峰醫師：大概要４～６個小時。我們之所以建議這樣的手術必須由成熟的癌症婦科醫師來做，是因為我們最擔心手術把卵巢的腫瘤拿掉，其它地方都沒有去檢查，沒有去看沒有去仔細的評估，術中也不知道他可能是癌細胞，等到手術做完了一個禮拜、十天正式的化驗出來，才赫然發現他是卵巢癌，那這樣子還要再做第二次手術或在手術當中已經擴散出來了，那這樣子對病人的癒後跟疾病治療的成功率就非常的低了。

已擴散的卵巢癌不適合微創手術

蔡繼志顧問：您剛剛多次提到卵巢癌的開刀要先剖腹探查，是不是有其他的辦法，比如用現在很流行微創手術來做？微創手術在卵巢癌開刀有怎麼樣的地位？

洪啟峰醫師：這個所謂腹腔鏡手術，微創的手術可以得到的好處就是利用很小的傷口，用內視鏡進去，去做骨盆腔或者是腹腔其他地方的檢查，病人的傷口小，疼痛少，恢復又快，的確是一個很好的工具。不過，前題是卵巢的腫瘤是否已經擴散在腸壁上面，散在骨盆腔裏面。假如已經有腹水，已經有骨盆腔的擴散，這樣的病人是不合適做微創手術的。

有些病人可用內視鏡先做卵巢檢查

哪些病人合適使用呢？在術前的評估，他的CA125可能不是很高，可能核磁共振或者是電腦斷層的檢查並沒有那麼明顯說她也可能是一個良性的卵巢的腫瘤，這個時候我們可以跟病人討論，我們在手術一開始先使用微創手術，用內視鏡去做卵巢的檢查，甚至當下可以用內視鏡做一個小切片，做手術中的冷凍切片的化驗，如果冷凍切片最懷疑地方這個地方的切片檢查，仍究是一個良性的東西，那我們就把這個良性的囊腫，完整地套在這個內視鏡袋子的裏面，把它做一個完整的取出，那這樣子的目的就是不要讓他散出來，這就是良性的卵巢的摘除的手術。

而如果手術當中，告訴我們腹腔鏡內視鏡的卵巢的冷凍切片是一個卵巢癌，以目前的想法來說，還是需要做一個剖腹探查的開肚子的動作，來取代內視鏡的作法，因為內視鏡在這個腸子轉彎的地方，或者在淋巴腺的地方沒有辦法看得那麼清楚。我們所要做的減積手術是要小於１公分以下，也就是說所有的腸子的表面跟肝臟的表面都必需要確定沒有在有大於１公分體積的腫瘤的時候，這樣才是一個合理的完整的減積手術。

簡言之，對卵巢癌而言，內視鏡的手術可用在手術之前懷疑不一定是真的是卵巢癌，或者是它的範圍不是那麼廣泛的時候，可以考慮用內視鏡顯微手術來做；如果腫瘤指數已經很明顯地很高，再加上有腹水、骨盆腔的到處轉移的話，這些病人是不合適用腹腔鏡、內視鏡的手術的。

卵巢癌會直接侵犯輸卵管和子宮

蔡繼志顧問：卵巢有兩側，病人的單側有卵巢癌發生，為什麼另外一側也要拿掉，同時為什麼子宮、輸卵管也要拿掉，這樣做會不會讓一個婦人就變做比較不像婦人。

洪啟峰醫師：當然，大家都會捨不得這些重要的器官，為什麼只有卵巢的疾病，就必須連帶把這個骨盆腔所有的器官都一併摘除呢？我想這一部份我們必需要合理的跟病人解釋。

(配插圖)

那我想藉由這個圖示來跟大家做一個說明子宮跟卵巢的相關性。

我們知道女性的內生殖器官，這個是子宮，這個是兩側的輸卵管，兩邊的卵巢，其實在胚胎的來源都是同一個來源，所以一但卵巢產生問題的時候，它可能有腫瘤細胞產生時，可能就會直接侵犯到輸卵管，直接侵犯到隔壁鄰居的子宮上面。所以我們在做這個卵巢腫瘤的手術的時候，就必須一定要檢查輸卵管跟子宮，還有旁邊的這些組織，我們把子宮剖開來看，把卵巢剖開來看，這裏面都有這些細微的血管還有這些淋巴的組織，一但卵巢癌的診斷確定了以後，我們就必須同時要考慮子宮跟二側的卵巢、輸卵管的切除的手術，

只做單邊卵巢輸卵管切除有一定的風險

(配插圖)

我們再看下一張淋巴跟血管的走向，這個是比較大張的剖面圖。

我們看到骨盆腔好像一個碗，在這個腹腔的下面，這個是子宮，我們剛剛提到兩側的輸卵管，跟兩顆卵巢在這個位置，我們發現骨盆腔的這個血管，從主動脈、主靜脈然後分岔到下來，下腔靜脈之後，這個骨盆腔的動脈靜脈之後，旁邊都有很明顯的淋巴回流，所以在這個癌症的手術的治療上面，我們就必須要清除骨盆腔的淋巴腺，兩側的骨盆腔的淋巴腺一路往上，避免已經有癌細胞侵犯到這些淋巴腺上面。病人可以考慮說只摘除單側的卵巢，但若要把子宮或者對側的卵巢保留下來，這必須要做一個更完整的檢查，手術當中我們要確定這個卵巢的腫瘤卵巢癌並沒有破裂掉，那同時旁邊的腹水或者是做腹水清洗的檢查，也沒有發現任何的腫瘤細胞有可能洩漏出來，再來我們必需要看這個子宮的表面是不是完全的很乾淨很正常，沒有受到任何的波及跟影響，對側的卵巢更重要，因為我們打算要把對側的卵巢留下來，所以在卵巢上面我們就必須要仔細的檢查，甚至做一個局部的切片，或者部份對側的卵巢的摘除，做冷凍切片的化驗，確認的確沒有感染到子宮跟對側的卵巢，才會考慮只做單邊的卵巢、輸卵管的切除。

當然這也一定必須得冒一定的風險，必須要手術之前跟家屬跟病人做一個詳細的溝通。

拿掉卵巢子宮會失去女性特質嗎？

蔡繼志顧問：因卵巢癌必須接受非常廣泛的開刀，包括卵巢、子宮、輸卵管都拿掉，這樣把女性所有的內部生殖器官都拿掉，對婦人的特徵有怎樣的影響，有沒有什麼補救辦法？

洪啟峰醫師：女性是一個非常微妙的身體，卵巢其實是佔了一個荷爾蒙分泌一個非常重要的角色，當卵巢長出來的腫瘤，我們不得不把卵巢切除掉，甚至我們得考慮到子宮的切除的時候，未來的荷爾蒙補充就更形重要，如果病人出現荷爾蒙缺乏的症狀，可以用口服的或者是針劑的或者是貼片的方式來給予荷爾蒙的補充，才不會讓骨質疏鬆、皮膚的乾燥太早發生。

病人如果有繼續要生育的考慮，這個時候子宮才必需要保留下來，那如果沒有繼續生育的考慮的時候，我們也希望在一個完整的一個分期的卵巢癌手術的時候，也要把子宮一起拿掉。荷爾蒙的分泌除了以卵巢為主之外，在人體的腎上腺或者在脂肪的組織裏面都會囤積這些荷爾蒙，所以其實整個卵巢切除了以後，不一定每一個病人都會有荷爾蒙缺乏或者是更年期的症狀的困擾，所以我們會選擇在病人追蹤的時候來跟他討論荷爾蒙缺乏的症狀，考慮是不是要補充荷爾蒙。

卵巢癌開刀後如何追蹤

蔡繼志顧問：卵巢癌開刀完了以後，我們怎麼樣來追蹤以預防卵巢癌以後再發生？

洪啟峰醫師：任何的癌症都是一樣，第一次的手術跟第一次的治療都是最重要的，接下來的追蹤就必需一定要有一個很完整的原則。通常我們希望病人在手術做完了以後的前兩年，每三個月回來門診追蹤，我們會做一個觸診、內診的檢查，那當然要跟病人討論說最近的感覺怎麼樣，病史是非常重要的，我們要知道病人解大便是不是順暢，小便是不是順利，會不會再有繼續腹脹的問題。

再者，８０％的病人CA125腫瘤指數都會升高，所以抽血的檢查也是三個月到半年就會再做一次檢查；另外就是身體的檢查，生理學的檢查，我們做一個內診、觸診的檢查。

手術一年後，我們會幫他再做電腦斷層或核磁共振的檢查，進一步的檢查目的就是希望說提早、儘早來偵測到任何可能復發的跡象。一但復發了以後，我們發現疾病有復發的跡象，甚至我們在影像上面，在CA125的偵測上面發現他有復發的時候，要再做一個全身的評估。如果還是侷限在骨盆腔或者侷限在腹腔，我們可能要考慮第二次的減積的手術，儘量把腫瘤的細胞減少，減少到１公分以下，減少到肉眼看不清楚的情形之下，做手術的切除，再交由化學治療來做完整的控制，所以我們希望在侷限在骨盆腔或腹腔的時候，就可以偵測到復發的情況，而不是已經有遠處的轉移，我們才突然發現。追蹤的原則跟時間都必需請病人嚴格的遵守。

蔡繼志顧問：假如有不幸復發的時候，要做第二次減少腫瘤體積的手術，一定很不容易開，所以癌症的治療就是第一次機會要做得對、做得正確，這樣才是可以減少復發的機會。