癌症病人常見的泌尿問題

這兩年來我很欣賞我們的黃達夫院長，他總是抱持著很嚴格的癌症治療醫生的角度，來嚴格挑剔我們內視鏡的手術，在本院跟我們配合的病理科醫師，也被醫院派到了Johns Hopkins去跟全世界首屈一指的泌尿外科的病理大師研究，所以在跟這些優秀的病理同事配合之下，我很有信心我們的所有腹腔鏡的泌尿外科的手術，癌症手術都是經過最嚴格的檢驗，至少到現在為止結果是令人滿意的。

整理 / 改寫 陳雲英  ( 本刊編輯 )

尿阻流是最常見的泌尿問題

鄭春鴻主任 ( 文教暨公共事務部 )：請問癌症病人最常見的泌尿問題是什麼？

林子平醫師 ( 泌尿外科 )：尿阻流本來就是全體男性都要面臨的問題，其中一個普遍性的原因是攝護腺肥大。攝護腺肥大幾乎是每個男人隨著年紀增加，都要面臨的問題。在20歲的時候，男子的攝護腺就好像一個栗子大小，隨著年紀增加就慢慢變大，而且「活得越久領得愈多」，因為男性荷爾蒙的作用，它就是會不斷的增大，會壓迫中間經過的尿道，所以有相當多的攝護腺腫大的病人，年齡是偏高。我們可以說，這是老年男性共同的問題。

而對癌症病人來說，還有一個泌尿障礙的現象是伴隨做癌症治療發生的。癌症病人治療期間，對身體確實造成滿大的壓力。不管是化療也好，化學治療也好，或是肝臟做的栓塞治療也好，當然手術更會造成很大的生理壓力。當人體遇到這些生理壓力的時候，我們的膀胱出口經過交感神經的反射，它的阻力會變大，所以會造成暫時性的小便急性尿阻流。這種情形也是我們在本院會診癌症病人的時候常常需要處理的。尿阻流本來就是全體男性都要面臨的問題，只是在本院因為我們為病人做的是比較重大的治療，在治療的過程中，病人往往是比較不舒服的，生理壓力很大的，所以產生尿阻流的機會會比較高。

尿阻流一般可分幾種原因的：無緣無故的尿阻流，我們叫自發性的尿阻流；因為種種身體壓力造成的尿阻流，我們開始先給保守的治療，用藥物讓攝護腺能夠放鬆，使膀胱口能夠通暢，這樣做還不見改善，解小便仍然很困難，會影響到生活品質或有造成泌尿道的併發症之虞時，我們才會進行到手術。在本院比較常見有特定原因的，不需要手術的機會大概是四分之一；其他如果是老人家，尿阻流沒有特別原因，也沒有吃什麼特別會影響膀胱功能的藥物，這四分之三的病人，最後我們則會考慮做手術把攝護腺刮除，那這兩種工作加起來，就大概佔有我們泌尿科會診工作的四分之三強。

尿阻流是男女性都有的得症狀，女性常因腹腔問題造成，尤其是腹腔相關的腫瘤，常常在病程的進展上會產生淋巴節，或腫瘤有復發的情形，會壓迫到輸尿管。這種情形就會造成腎臟積水，

膀胱功能受到手術影響可獲復健

鄭春鴻主任：泌尿系手術會造成膀胱受損嗎？

林子平醫師：泌尿系統就像是一個河川，上流就是腎臟，然後經過輸尿管，然後到了膀胱之後，再經由膀胱的出口宣洩出去。這個原理就好像你在哪裡設了水壩之後，上游就會積水，這個水壩久久不去清，蓄水池裡面的水開始會有氧化、會髒，很多的髒的東西出來，有一點類似這樣的道理，如果我們膀胱的功能真的差到某個程度，然後它的排尿的壓力也很大的話，會影響到腎臟功能的。所以雖然說這些膀胱功能受到手術影響的病人，術後有相當好的機會可以恢復，可是應該要在我們的監測之下比較好，監測通常是在門診可以做的啊，包括這個腎臟功能的抽血、超音波的監測。其實長期以往，我們的治療的目的是希望他能夠不要有感染的問題、或者是有腎功能的積水或腎功能的惡化。

化療造成外生殖器傷害是可恢復的

鄭春鴻主任：化療造成的泌尿器官受傷會自然痊癒嗎？

林子平醫師：像是在化學治療的時候，因為我們外生殖器其實它也是一個內皮組織啦，所以它的代謝率很高，那我們比較常見的併發症主要是以口腔啦、或者是消化道的這些內皮，原理上它就是會造成這些內皮組織的傷害，因為它代謝比較快，所以對於這些化療藥的副作用它就比較敏感，

因為這樣的副作用它大部份是跟化學治療副作用的時間間隔是相平行的，也就是說在化學治療的副作用時間過去之後，絕大部份是可恢復性的，我們只需要在它恢復的過程中保持它皮膚的完整性，維持它的保護的功能完整就可以了，一方面也是要需要眼見為憑，需要去鑑別診斷其他相關有可能外生殖器的一些疾患。

保護治療中癌症病人的腎功能

鄭春鴻主任：泌尿方面的問題如何影響癌症病人？

林子平醫師 ( 泌尿外科 )：泌尿道的處理原則很簡單，就是不通則通。泌尿道就像一條河川要順順往下流，所以在過程中哪裡被堵住，上游就開始淹水了，我們也常常因為這樣的問題被會診，就是因為「水淹得很深了」。在這時候在我們醫院的病人會先做斷層性的檢查，包括電腦斷層、包括核磁共振，這使能邦幫助我們知道是什麼原因造成的。

我們去會診癌症病人，常常去舒暢尿流，更重要的是我們希望能夠多多保留病人的腎功能。腎功能的正常對於當下或未來必須做化療的癌症病人是非常重要的；腎功能保留了，在內科醫師使用化學治療就能夠把藥效拉到比較適當的濃度，因為這些化療藥物都有相當大的比重要靠腎臟代謝掉，所以我們常常被會診，去要做我們講double J，雙J軟管的輸尿管的內改道，就是double J standing，原理就是輸尿管被外來壓迫、壓住的時候，我們從裡面放一個管子，一方面小便可以順著這管子往下流，二方面管子在裡面其實可以刺激輸尿管的肌肉，做一個收縮和排尿的動作。這些就是癌症病人所常見的泌尿道的併發症。我們還正在努力發展尿路動力學的研究，比如說膀胱功能的恢復。

哪些癌症容易宜移轉到泌尿器官？

鄭春鴻主任：癌症會移轉、會擴散，有兩個地方可能是死角：一個地方會衝到腦部去；一個地方會衝到睪丸去。請問哪些癌症最容易擴散到泌尿系統去？基本的症狀是什麼？大家要怎麼注意？哪些癌症容易宜移轉到泌尿器官？

林子平醫師 ( 泌尿外科 )：這個問題相當專業，不夠也很有趣。腦子跟睪丸有其生理特殊的結構，它們中間都好像有一層隔閡，好像地雷一樣，這兩個器官也有地雷，所以我們的化療藥物常常在這兩個地方不容易達到足夠的療效。我們的腫瘤科醫師時時記在心頭，時時會去注意這兩個化療的死角。也就是說，雖然化學治療是一個全身性的治療，但它還是有比較弱，難攻的地方。

另睪丸也是一個會被癌症轉移到的地方，但是算是少見的情形，它不像是肺臟或肝臟，這些臟器有大量的血流經過，所以在肺臟比較容易被轉移，還有骨頭、肝都是容易被癌轉移的器官；但是我們泌尿系統相對就不是這樣的狀況，腎臟本身血液循環的量很大，可是他是一個過濾性的東西，他血流是一下進去就出來了，如會被癌轉移，也會是比較晚期才會被轉移的，不像肺臟、肝臟總是第一個被移轉到的。泌尿系統大部分都是在病情比較晚期才會轉移到，但其中有一個例外就是腎臟腺。

許多癌症容易移轉到腎上腺

鄭春鴻主任：癌症移轉腎上腺的情形如何？

林子平醫師：腎上腺也是泌尿系器官之一，主要是因為它的解剖構造所有地緣關係。它在腎臟是完全緊密相連，但是它們在胚胎發生是完全不同的癌，一個從上往下降，一個從下往上生，但是到最後靠著緊密，非常緊密幾乎不可分。

腎上腺左右都完全「騎」在我們腎臟的血管上面，所以我們泌尿科醫生常常需要被照會，或者是我們的practice上需要去處理腎上腺的疾人。腎上腺被轉移來的最大的機會還是以肺癌最常見，這也是為什麼我們在做肺癌的診斷，或者是在做一般的胸部電腦斷層的時候，放診科醫師一定會檢查到腎上腺，主要是他是很好發的器官，而且緊貼著肺臟，所以往下拉一點一定會檢查到它。

腎上腺還有一個惡名昭彰的「罪名」，那就是皮膚的黑色素細胞瘤也容易轉移到腎上腺。我們在臨床上也照顧過很多其他的腫瘤，甚至大腸癌也有經過後腹腔直接轉移到腎上腺的狀況。

子宮頸癌容易侵犯到膀胱

鄭春鴻主任：婦女癌症移轉泌尿系的情形如何？

林子平醫師：泌尿系統會不會被別的腫瘤侵犯到，也有其地緣關係。就女性而言，譬如說膀胱後面緊貼著子宮，而子宮頸在台灣還是相當常見的癌症，有可能子宮頸在比較第二期、第三期之後，它直接往前侵犯到膀胱，這其實在治療上是很困難的情形。尤其是子宮頸癌在很多情形下，因為放射治療的效果很好，它會造成膀胱、尿道跟陰道之間的婁管，這樣子的情形在治療上也非常的棘手，那我們會想盡各種辦法把尿路改道，希望這樣的婁管有三分之一以下的機會能夠自己癒合，否則可能大部分要到病情非常穩定時才能考慮作根除性的手術來解決，這樣的問題那這是我們治療上很大的困境，雖然只是被侵犯到，可是往往到最後都是因為泌尿道的問題而影響病人的生活品質非常大，這是我們現在的困境。

軟式內視鏡的進步造福很多病人

鄭春鴻主任：泌尿手術對男性而言，是否能夠保留好的生活品質，最令人在意的莫過於「性能力能不能夠保持」，對一般男性病人來說，如果說性能力能夠保持的話，他就認為這是一個很好的手術，如果說不能保持他就多少會有點遺憾，您認為這樣來要求泌尿腫瘤手術是不是公平呢？另請說明因為什麼科技的加入，什麼東西觀念的突破讓今天的泌尿手術進步了？

林子平醫師：這個問題也是我這兩、三年來投注最大心力的一個領域。本院泌尿科在接受先進的技術跟觀念上相當相當的開放。整個泌尿系（科）的對於新科技的採用，其實本來就一直都相當的先進，一方面因為我們器官的特性，我常常跟我的學生或是病人講，我們走的是比較偏的，我們主要手術的範圍都是屬於整個皮腔最深最遠的地方，所以在一個傳統的手術上面往往光要到達那個器官就是一個相當大的挑戰，所以在內視鏡泌尿科一直是我們的特色，我們有相當大的比例的手術的進行，都靠內鏡來做，那在過去大部分是應用在良性的攝護腺肥大、膀胱腫瘤的刮除、輸尿管的結石、或者是腎臟輸尿管的狹窄，那最近這十年來我們注意到一個很大的應用在是不是惡性的腫瘤也可以用內視鏡的方式，或是進一步來說，用腹腔鏡的方式來達到一個很好的效果的腫瘤控制，同時可以進一步的在功能的保留上有所突破。

我可以說，整個泌尿系的內視鏡方面來說，最大的進步應該是這些軟式的內視鏡的進步，這是讓我們所有泌尿科醫師都非常的著迷而且真正能夠對病人帶來好處的東西，

內視鏡手術最高境界是船過水無痕

鄭春鴻主任：現在的泌尿手術比起過去最大的進步在哪裡？

林子平醫師：我們做內視鏡的手術最高境界就是希望能「船過水無痕」，我們沿著天生的通道，經過尿道、經過膀胱、順著輸尿管到達腎臟，到達腎臟不說，我們還能夠把鏡子轉彎到達腎臟的死角去處理腫瘤，然後處理完之後我們就撤兵，順著這個管路，退出輸尿管、退出膀胱經過攝護腺退出尿道，最理想的就是在治療之後，他甚至沒有任何的結疤，沒有任何的傷口在我們的科技能夠顯現出任何的傷口，我們只是把問題處理掉，這是最高的境界，在很大的機會下我們可以做得到。

這十年來進步就是一方面也歸功於器械的進步，整個科技的進步，軟式鏡因為光纖技術的進步，整個軟式鏡尤其是以軟式輸尿管鏡為代表，他的直徑只有４個mm這麼粗的一隻鏡子，這可能應該是當今的內視鏡最細的，我們可以利用這個可以轉彎的鏡子，譬如說，過去因為尿糖病人因腎臟功能不好，我們想在腎臟上的移走細胞癌，當時的標準治療就是要把整個腎臟沿著輸尿管整個拿掉，。現在，我們因為這些器械的進步，軟式輸尿管的進步，我們可以在適合的狀況下，腫瘤不是非常高度惡性，腫瘤長得有一個根，，就是突出像一朵花一樣根部比較細，這種適合的狀況，我們就可以用雷射把腫瘤燒掉，把腎臟保留，在腫瘤的控制跟病人的生活品質之間取得一個平衡，這是一個讓我們非常興奮的一個進步，只不過是前提必須合乎很多的條件，我們要挑選腫瘤本身沒有那麼兇惡的病人來做這種手術，替病人謀最大的福利。

內視鏡好處多但仍有極限

鄭春鴻主任：本院的泌尿外科相較於他院，有哪些優勢？

林子平醫師：新的技術在剛開發的時候，總是有一個爆發期，我個人所以稱它是爆發期，是因為所有的醫生會一窩蜂的去採用這種方式。這是不是代表著傳統的方式已經淘汰？絕對不是。其實我剛剛一開始就先講，一個腹腔鏡、內視鏡的手術能夠經的起考驗，能夠不被淘汰，是必須它能夠做到跟傳統的手術一樣的品質、一樣的治療效果，它才有可能不在短時間內被淘汰。相對來說，現在是不是泌尿科癌症都由腹腔鏡一窩蜂的就會席捲整個把傳統手術推翻掉，其實不是這樣，我們的看法是內視鏡它提供了很多的好處，像我剛剛說的，它可以用不同角度去看死角的地方，它可以追的很深，以前我們開腹手術最死角完全沒有辦法看的地方，要靠盲目、靠手感的動作，你可以在眼睛的控制下做，這是它最大的優勢；第二個優勢是它可以放大。可是它還是有一些缺點啦，因為它所有的器械你手沒有辦法進去，你沒有辦法做很好的拉深的動作，所以都是靠一些細的器械，所以在效率上還是力有未逮；還有就是在比較晚期的廣泛性的切除，它可能還是沒有辦法做到很好。

它還是有一個在現在科技沒有辦法克服的罩門，就是血管性手術。因為所有的腹腔鏡如果它的視野要好的話，都要靠氣體把整個手術的空間撐開來，這個都不適合血管的手術，所以它就是有它先天性的限制，所以它是不可能在全方面取代開腹手術的。在我們醫院也是這樣子，譬如說在腎細胞腎癌第一期到第二期，10公分以下腫瘤，我們在沒有一些特殊條件下就是建議用腹腔鏡完成，可是超過這個範圍，我們就不再建議腹腔鏡，這不是妥協，這其實是我們認知每一種手術方法有它的優缺點，我們必須要知道它的限制才能發揮它的優點。

癌症手術都是經過最嚴格的檢驗

鄭春鴻主任：本院的泌尿外科相較於他院，有哪些優勢？

林子平醫師：另外泌尿外科十年到十五年最大的進步，來自腹腔鏡的應用，我要聲明我不是一個腹腔鏡的的狂熱份子，我之所以會覺得腹腔鏡在泌尿系的癌症裏面有這麼多、這麼廣的應用，是我們幾乎可以說８０％～９０％的開腹的癌症手術都有採用腹腔鏡的手術，現在腹腔鏡的手術已經被發展，甚至已經成熟到一個地步了。

十五年來泌尿外科發展特別迅速，其實跟科技的發展有很大的關係。這十五年來光纖的引進、還有這個影像系統的輕量化，還有電視系統的引進，使得腹腔鏡手術成為可行，這些視訊系統解決之後，這些手術的器械才越來越精細。

在十五年前，像腹腔鏡開始在開發的時候，腹腔鏡器械非常的簡單，只是把開腹的器械加長而已，它沒有特別的設計，隨著它應用越來越多，很多客製化，就是為了某一種手術所特別開發的器械越來越齊全。我個人覺得腹腔鏡是一個非常仰賴器械的一種手術，它在這方面實在是不能做一些妥協，這會直接影響到手術的安全，那這也是這十幾年來因為這些器械的進步，所以使得它應用範圍廣泛的原因。我們醫院也一直大力地在發展。我有機會到全世界第一的泌尿系癌的中心Johns Hopkins去研究，所見所聞告訴我，泌尿系的腹腔鏡的應用，有一大部份是因為我們的器官特性，它因為又偏又深，剛好符合腹腔鏡所能提供最大的優勢。我們可以經由這些腹腔鏡的原理，就是整個腹部並不打開，它維持密閉的狀況，我們放一個鏡子進去，然後我們用氣把整個腹腔充起來，創造一個手術的空間，這樣的特色是我們的鏡子可以追及到很深的地方，那這就是它跟傳統手術比較起來最大的優勢，當然它有它的極限，但是我們所做的手術往往能夠利用這最大的優勢，所以這是我覺得為什麼我們科，泌尿外科在接受腹腔鏡做為我們腫瘤治療跟工具比較前進的一個很大的原因，。

我們必須瞭解腹腔鏡的癌症手術，是用一個不同的工具來做，它和傳統手術一樣，都是不打任何折扣的癌症手術，我們醫院也只有在這樣的手術已經被大家認可，被大家証實跟開腹手術一樣的效果時，我們才會採行。在泌尿系來說泌尿外科對好幾個主要的癌症都已經達到這樣的水準了，像是腎臟的腎細胞腎癌、像是腎臟的移形上皮細胞癌、輸尿管的移形上皮細胞癌、攝護腺癌，還有腎上腺的良性腫瘤，都已經達到跟開腹手術一樣的治療成績。

腹腔鏡帶來的好處，包括它的恢復快、它的這個傷口受創的程度小，它傷口的美觀也是比較好，可是我們作的是癌症手術，個人總是把傷口美觀當成最後的考量，這只是一個它的附帶價值，前提是腹腔鏡的手術能夠做到跟開腹手術一樣的狀況之下，我們才會採行，我在和信醫院有一個很深的體認，而且這兩年來我覺得真得是很欣賞我們的院長，他總是抱持著很嚴格的癌症治療醫生的角度來嚴格挑剔我們這些內視鏡的手術，在本院跟我們配合的病理科醫師，也被醫院派到了Johns Hopkins去跟全世界首屈一指的泌尿外科的病理大師研究，所以在跟這些優秀的病理同事配合之下，我很有信心我們的所有腹腔鏡的泌尿外科的手術，癌症手術都是經過最嚴格的檢驗，至少到現在為止結果是令人滿意的。

腫瘤手術根治性第一 神經保留其次

近十年來，不論是泌尿外科、大腸直腸科或婦科，我們都開始在講究所謂的「神經保留性手術」，但是神經保留性的手術一定要以不影響到第一個目標，也就是腫瘤的根治性為前題，所以在很多狀況之下，我們還是需要做廣泛性的切除、還是沒有辦法保留腹骨盆腔神經，這個會直接影響到膀胱的收縮力，這不能說是一個失敗的手術，而是必要的代價。

最近統計指出，在一個根除性的子宮切除之後，產生膀胱收縮不良的機會，各家的統計不同，有二成到七成，這麼大的差異應該是因為腫瘤的期別、切除的範圍所造成的，但是以最好的報告二成來說也是相當的多，五個就會有一個，那在這種狀況之下，膀胱收縮不良的狀況下會有什麼表現也是差異很大，而且還有一個要參考的就是這些在手術後膀胱收縮不良的病人，在我們適當的治療之後，譬如說我們為他導尿，或者狀況再不理想，我們需要放尿管，在兩年之內他能夠恢復的機會也不錯，還有一半，其中有一半的機會，他會因為其他的神經過來支配產生一個代償的作用，有可能膀胱還能夠恢復到相當理想的收縮力，不過最好還是在我們監測之下，儘量試圖來恢復原來排尿的功能。

醫療團隊合作使病人受惠

鄭春鴻主任：本院的泌尿外科相較於他院，有哪些優勢？

林子平醫師：泌尿外科的成績，必須要仰賴本院其他科別同事的團隊合作甚多，本院的放射診斷科的醫師和我們也互相配合得很有默契，每個禮拜都有定期的Functional Group團隊討論，這種討論會在本院其他不同的癌症系統都有這樣的Functional Group。我們很受惠的就是我們可以面對面的而不是只有經過書面的報告，針對每一個主要手術的病人，去看他們的術前種種各項檢查，這對我們來說是一個保障，也是一個學習，對病人來說是一個福祉。這樣的溝通，我們可以減少所有的落差，我們內視鏡外科的醫生來說，這些先進的影像學檢查，對於我們在手術中進行的順利與否提供了更進一步的資源，對於病人的安全及治療的勝算提供了更好的幫忙。這些都不是我們外科醫生一己之力，我真的覺得團隊合作讓我們受惠很多，更讓我們的病人受惠很多。

泌尿癌症醫師挑戰很大

鄭春鴻主任：做一個癌症專科醫院的泌尿科醫師和做一個一般的泌尿科醫師，心情上有何不同？

林子平醫師：泌尿系的癌症是一個很專門的一種手術，泌尿系的癌症還有一個特色就是種類多，它不像某些癌症都是腺癌，光一種腺癌就佔了八、九成。

泌尿系的癌症有一個特色就是腎臟癌就分兩大種：可能是腎細胞腎癌、可能是移行上皮細胞癌；膀胱的腫瘤也分了好幾種，大部份是移行上皮細胞癌；攝護腺就比較單純是攝護腺癌，所以我們手術的範圍、手術的種類比較多，可是它的總量還不及別科手術多，所以作為一個泌尿系癌症的醫師來說，它是很有挑戰性的，相對來說，要能夠精於泌尿系癌症的手術也不容易，它不會是一個大量供給的醫師群。我很欽佩我的長官張樹人醫師，他個人在這方面奉獻了很多、投注了很多的精力，投注了他的精華的時間在泌尿系的癌症，因此在我們整個泌尿系的社團裡面，他有相當好的聲譽，主要是因為它的總量不多，可是它的種類又很多，所以要精於泌尿性的癌症手術並不容易，只有在不停的自我突破和挑戰之下，才能夠作為一個泌尿癌症的良醫，這實在是一個很有挑戰性的領域。

如果我今天不是逼個泌尿癌症的醫師，而是一個一般泌尿學醫生的話，我的著眼點就會不一樣。泌尿外科是一個很有趣的學科，有很大部分是功能性的問題，所以我的出發點就會以這個功能要如何的保留，他的生活品質要如何保全為主。我們癌症專科的治療醫生，出發點是要能夠好好的治療疾病，我們往往只有一次的機會能夠好好的治療疾病，在治療疾病能夠達到效果的前提之下，我們才會去注意到病人功能性的保留，那這是一個完全不同的考量，泌尿性癌這一群醫生是一個很特別的醫生，我也很榮幸能夠成為這樣的醫生，並且兢兢業業的在自我突破。

泌尿外科自費項目不少

鄭春鴻主任：泌尿手術跟生活品質有很密切相關，手術自費的項目是不是比其他的科別還要再多一點？

林子平醫師：在台灣，泌尿外科自費的項目看起來真的不少。像是攝護腺切除雷射的應用就是其中一個很重大的改變。攝護腺的手術已經發展了二十幾年，我們的經尿道攝護腺刮除是一個內視鏡的手術，效果相當的好，病人所遭受到的創傷跟恢復都十分的理想；但是我們泌尿科醫師並不自滿，二十幾年來一直在嘗試新的方法：微波治療、或是電熱、甚至冰凍治療我們都嘗試過了，最近比較有希望的就是雷射。前提就是希望能夠在一樣的治療效果之下減少併發症，但是這些新科技的應用往往代表的是比較高昂的價格，我們時時刻刻都要提醒自己，不要被新科技沖昏了頭，我們要用最嚴格的標準來檢視這些新科技。

雷射的攝護腺切除在現在來看是相當有希望的，它在手術過程中出血的確真的比較少，而且隨著科技及能量的進步，它的效果是在進步當中的，所以雖然在現在它還不能全面的取代經尿道的切除，可是藉著先進國家的經驗，它是很有前瞻性的，而且在有了一些實際手術的經驗以後，我們對它的觀感也相當良好，代價就是有相當明顯的自費的部分。譬如綠光雷射的醫療費用在現在它就是沒有辦法降低下來，我們也希望提供病人便宜而且最好的服務，不過受限於這些耗材，真的是很高價，所以每一次的濾光雷射攝護腺切除都需要新台幣15萬元左右的自費。

軟式輸尿管鏡和機器人手術

此外一個例子就是剛剛提到的軟式輸尿管鏡，它是工藝的、現階段在臨床應用內視鏡的ㄧ個極品，可是就是因為它太極品了，它非常的嬌貴，一支內視鏡大概30萬，平均全世界的統計28次，那支鏡子就一定會壞掉。所以我們每次拿出來一次，什麼都沒做，光那一支鏡子的成本就1萬元。所以的確泌尿科的應用都是有點昂貴，可是過去我們一直想辦法經由各種管道能夠提供這些跟全世界最高水準同步的醫療，所以我們也一直在提供軟式輸尿管鏡的服務，只酌收一些工本費。

再來還有一個比較明顯的例子就是機器人手術—達文西。達文西的機器人手術是一種內視鏡手術的延伸，還是由手術醫師主導了所有的手術進程，可是真正把器械放進病人體內的是一台長了四隻手臂的機器人。它的手術原則跟腹腔鏡手術原則是一模一樣的，它所做的整個手術進度、整個手術的步驟也都是腹腔鏡手術的步驟。

我們真正體會到它的迷人之處是腹腔鏡的縫合，打個比方說：腹腔鏡手術好像我們在嬰兒保溫箱，都可以伸兩隻手進去照顧，我們在做腹腔鏡就好像把你的手腕跟手肘都打上石膏，你還要進去照顧嬰兒這樣子，非常的有挑戰性。機器人就不一樣，它還是一個保溫箱，可是你的手腕是free的，你可以進去很靈巧的做一些細微的動作，所以在內視鏡的縫合裡面就可以體會到這樣的優勢，更為明顯。現在在美國也好、台灣也好，機器人在攝護腺的根除手術是一個非常重要的應用，通常是佔整個機器人手術的四成到六成左右。機器人手術它代價也所費不貲，基本上也是15萬左右。

本院不一味的擁抱所有的新科技

我們醫院在短期之內並沒有採用機器人手術的計畫，主要是因為它在現在癌症治療的成績其實跟主流的傳統開腹手術及純的腹腔鏡手術差不多，它是不是有提供更好的功能性的結果？譬如說尿失禁的控制、性功能的保留，在現在為止，它在比較好的、有經驗的機器人的術式，也只能做出跟開腹手術一樣的結果而已。所以這就是我們醫院在有所取捨，我們並不是一味的擁抱所有的新科技。這幾個都是很明顯的例子，在採納新科技的同時，往往代表的是比較高的消費，比較新的科技代表的是比較時髦這是一定的，比較流行，這是一定的，但是不是代表比較高品質的治療。我去年有很多機會參與了數十台機器人手術及腹腔鏡手術，我個人是無法體會這一代的機器人真正比開腹手術優勢的地方，所以這是我們還在評估的項目。

鄭春鴻主任：最近本院張樹人醫師說吃石榴對預防攝護腺癌有幫助，能不能告訴病人平日可以多攝取哪些食物，以防泌尿疾病或癌症？

林子平醫師：有一些品質還不錯的研究如茄紅素，譬如說烹煮過的蕃茄它本身就有相當豐富的茄紅素，而且也因為有油脂蛋白質的烹飪，所以它比較適合人體吸收，我們會建議病人食用。另外一個例子就是張樹人醫師有提過的石榴汁，那也是一個新的例子，發表在還不錯的這個文獻上面，那其實我們還有很多的trial（試驗），它提的是有一種藥叫做proscar那在美國它就曾徵募醫師自願來服用，某一種我們平常使用在良性攝護腺肥大的病人身上的藥，它是長期做預防性的使用，那這個研究也經過十年，也已經證明了有效，它真的能夠減低這一群病人得到攝護腺癌的機會，但是萬一這樣的預防還沒有辦法避掉的攝護腺癌，往往都非常兇惡。

鋅離子維他命ｅ可預防攝護腺癌

還有一種有根據，而且比較被我們泌尿外科醫師所接受的大概就是鋅離子，那是一種抗氧化劑的作用，以維他命ｅ這個在傳統上藉由抗氧化的原理來預防攝護腺癌，都算是有科學的證據，但也不是最完美的科學證據。最近比較熱門、比較新的發展，我們開一些國際性的會議比較常接觸到的就是大家注意到維他命ｄ，大家從很多晚期的攝護腺癌的病人對於賀爾蒙已經沒有療效，化學治療效果不理想的病人，他們在我們觀察他的PSA的水準，很有趣的是一開始這個維他命Ｄ會被注意到是往往那個病人在夏天去熱帶的地區去做了一個很充足的日光浴之後，他的ＰＳＡ往往能夠下降，所以引發大家的臨床興趣去研究維他命Ｄ是不是能夠預防攝護腺癌或是改善攝護腺癌，對於治療的反應，這方面是有初步的成果了，只要在適當的攝取量內我們也會推薦病人使用，這些都是我們比較熟知的例子。

不排斥另類療法，去研究它

鄭春鴻主任：您對另類療法的態度如何？

林子平醫師：西方的醫學也不是一昧的排斥這些另類治療，舉一個例子像是在美國五年、十年前流行過一個草藥叫做？？，在剛出來的時候它也被宣稱有治療效果，而且真的在某些病人身上有治療的效果顯現出來，但是先進國家科學的方法可取之處就是他們並沒有一昧的去打壓這種另類治療，他們投注了經費去研究，這個藥後來並沒有得到理想的結果，主要是它部分的療效還是經由類固醇的療效來作用的，這跟我們過去治療的經驗就已經知道。這個療效給它就是跟類固醇做一些我們傳統的主流治療做比較之後，這樣的草藥的配方就沒有帶來任何治療上的效果。所以我相信有一些甚至連我們泌尿外科醫師都不知道的一些偏方可能真的有療效，但是我們應該要去注意它，而去研究它，我們通常我們只推薦真正被驗證過有效，並確定它不會造成我們病人身體的額外負擔。