放射腫瘤科技術長康淑娌訪醫學物理科主任徐椿壽
把癌症細胞位置定好位，放射線才能發揮它的功能。透過這部「影像導引放射治療機」的Ｘ光攝影機可以把病人的影像看得更清楚，如此，高能量的放射線就能更有效的來殺死癌細胞。
記錄：鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
康淑娌技術長 (放射腫瘤科)：請您介紹一下在背後這部我們剛安裝好的新機器ＩＧＲＴ。
徐椿壽主任 (醫學物理科)：這部加速器英文名叫Image Guided Radiation Therapy中文翻譯成「影像導引放射治療」。它是放射治療學界裡較新的機型，它有兩個光子的能量，一個高能量，一個是中能量的光子，主要是用來治療癌症的病人。除了兩個光子能量以外，它另外還有５個電子數的能量，是用來治療比較淺的腫瘤．光子是用來治療比較深的腫瘤。
康淑娌技術長：與其他的加速器相較，這部新機種還有哪些特點？可以為我們病人帶來怎樣的好處？
徐椿壽主任：除了我剛所說的兩種功能以外，也就是光子跟電子以外，這台機器還有一種比較新的設備，就是一個Ｘ光的攝影機。它的主要功能是可以讓病人在接受治療的時候，照射的位置擺得更正確。我們知道放射線本身雖然可以殺死癌症細胞，但是我們必須要很準確的把癌症細胞位置定好位，這樣放射線才能發揮它的功能。透過這部「影像導引放射治療機」的Ｘ光攝影機可以把病人的影像看得更清楚，如此，高能量的放射線就更有效的來殺死癌細胞。
康淑娌技術長：它對於特定癌別的癌症有特別的好處嗎？對哪些癌症病人來講會有治療上更實質的保證呢？
徐椿壽主任：大家都知道，放射線可以在很多的癌症治療上發揮作用。這一部新型的加速器對乳癌、頭頸部癌、肺癌、攝護腺癌等病人尤其有幫助。我們都可以用這種新機器來治療這些癌症，以增加病人的局部控制率。譬如鼻咽癌，一般來說，我們五年的局部控制率，大概都可以達到百分之九十。乳癌也都是有很好的效果。
康淑娌技術長：請您更進一步解說這部機器的新設計，它用在治療上的原理。
徐椿壽主任：這部機器有個新的特殊的功能，就是所謂的影像導引治療，根據這個新的功能，它可以把病人的影像拍得更清楚，在治療的時候把病人的位置定得更準確。
傳統上，我們在治療台上移置病人的時候，是根據病皮膚表面上的一些記號。但是，我們知道皮膚的表面的記號，有時位置不是那麼準確。更重要的是，我們想要治療的是病人身體裡面的腫瘤，而不是表面上的記號。所以要讓病人的定位做得更準確，就要確定靠病人身體比如骨骼或腫瘤的相關位置。用傳統的方法雖然也可以拍到這樣的影像，但那個影像不是很清楚，而這個新的機型，我們是用所謂Ｘ光能量的影像，它可以把這個病人的骨骼照得更清楚。
本機還有一個更新進的功能，就是「機頭」可以旋轉，可以做出來三維(三度空間)的影像，這樣不但是病人的骨頭可以看得清楚，甚至於連腫瘤跟一些軟組織也可以看得更清楚。
康淑娌技術長：有這麼好的機器是不是表示我們以前的機器都應該被取代掉了呢？
徐椿壽主任：事實上不是如此。本新機不是來取代過去的機器的，過去的機器也有類似這部新機的功能，只是影像不像它那麼清楚。這部新的機器比舊的機器好，就是它的影像可以看得更清楚。舊的機器還是可以發揮治療的功效，但是對某些必須非常精確定位的腫瘤，治療上才特別需要用到這部新的機器。在我們醫院，我們經常會看到比較多的頭頸部癌症的病人，用這種新新機器來定位的話，它的精準度，我相信可以達到兩個亳米之內；另外，我們將來可能也會發展腦部腫瘤的治療，而在做這種治療的時候，它的精準要求會更高，可能要在一個亳米之內，我們正在研發這類的技術。像這種一個亳米之內非常高精準度的治療，舊的機器恐怕就沒辦法做，但是這新的機器，它應該是可以做得到的。
康淑娌技術長：新機對肺癌、肝癌、鼻咽癌等治療，會比以前還要精準、放射線治療的控制率會比較好嗎？
徐椿壽主任：是的。新機用於鼻咽癌的治療，可以藉著影像導引的方式讓病人的定位做得更準，而且我們甚至可以為病人在每天治療的時候都做定位；過去的方式，我們雖然也可以用放射線來定位，但是以前我們是用高能量的光子來做定位，所以為了讓病人不要得到太多額外的劑量，我們最多只能夠一個星期做一次定位，不可能每天都做，因為每天都做的話，病人會接受到太多不必要的劑量。可是現在這個新的機器是用ｘ光定位，ｘ光的劑量比較低，所以我們可以每天都做，這樣可以讓病人在每一次治療的時候定位都做得更精準。
以鼻咽癌治療來說，假如我們每一次治療的時候，都用這種影像導引的方法，把這個定位做得更準的話，應該是會有更好的效果。現在，我們還不能夠講到底有多大的成效，我們必須真正去做它、追蹤它，也許經過一年、兩年以後，我們才可以看到有多大的改善。不過，從治療精準的這個角度來看，它一定是可以比過去做得更好。除了鼻咽癌以外治療攝護腺癌也可以用這個新機器，使定位至少改善三個到五個毫米之間。
康淑娌技術長：既然定位更精準了，新機的治療也會使病人的副作用減輕嗎？
徐椿壽主任：病人在接受放射線的時候會產生副作用的原因，就是因為正常組織受到過多的放射線。現在靠這個新的設備，我們可以把病人的定位做得更準確，換句話說，我們可以盡量把放射線只集中在腫瘤在的地方，所以可以讓正常組織受到比較少的放射線，病人的併發症當然就應該會減少。
康淑娌技術長：新機殺腫瘤可以殺得更準，它是不是也能夠增加腫瘤的放射劑量，讓控制率提高呢？
徐椿壽主任：這是一個滿複雜的問題，不僅僅是技術上的問題，而且也是醫學上的問題。技術上我們可以做得更準，但是更準確是不是意味著說劑量要增加？劑量增加是不是表示一定會有更好的控制效果，這是一個醫學上的問題，必須進一步的評估。但是我們可以用一套研究的方法，來慢慢的增加放射劑量，然後看看增加劑量對於某些病人是不是有好處，假如有好處的話，當然可以更推廣，讓每個病人都接受比較高的劑量。
康淑娌技術長：病人在治療室裡面，放射師常常要對他們說：「不要動哦！我們要開始治療了，你不要動哦！」如果病人在治療的時候動了，那這個機器那麼準，會不會就照錯地方了？
徐椿壽主任：當然，治療時儘量不能動。這和拍照一樣，假定說你對準了一個人拍照，相機再好，如果被拍照的人在動的話，還是不能夠拍出來好的照片。治療也是一樣，我們這個機器雖然是很好的機器，可以定位定得很準，但是假如說病人在治療的當中動的話，那當然照射就不會很準，所以病人在治療的過程當中就是要儘量不能動，這是很重要的。為了幫忙讓病人不要動，所以我們用很多設備做固定。比如說鼻咽癌的治療，病人常常在臉上會有一層面罩，可以讓病人在頭部治療實時，這個部位可以固定在床上，幫忙病人不要動。對身體的部份我們有其他的輔助工具可以幫忙病人不要動，但是它的固定的功效，就沒有像面罩那麼的好，一般講起來，在身體其他的部份，比如說像在腹部，準確性就不像在頭頸部這麼高。
康淑娌技術長：本院乳癌病人很多，請您多談新機用在乳癌治療的情形。
徐椿壽主任：這部機器除了有兩個光子能量以外，另外還有五個電子能量的電子線，這個有什麼功能呢？比如說在乳癌治療上面，有些乳癌病人只需要做光子治療，那麼像這一類的病人，在這台機器可以治療，在另外舊機器也可以治療，因為他只需要用到光子。但是有些乳癌病人，除了用到光子以外，也要用電子，這一類的病人就必須要在這台機器，因為這台機器同時有光子跟電子的功能，病人就不需要用到光子的時候在一個治療室，用到電子又要到另外一個治療室，對病人講起來是方便很多。
康淑娌技術長：很多病人都知道我們醫院有強度調控放射治療(IMRT)，這部機器也有IMRT的功能嗎？
徐椿壽主任：有，這部機器就是比較新的一種機型，它也有IMRT強度調控的功能。強度調控的意思就是說，在一個照射野之內，它裡頭的放射線強度會隨著不同的需要而有大小的不同。比方說，在10年以前的治療，那個時候沒有強度調控，放射野的形狀跟大小是按照病人需要治療的腫瘤來訂的，就是好像你在畫圖的時候，你只能用筆來勾出一個圖畫的框框來，至於這個框框裡面是什樣就完全就沒有。強度調控的意思是你可以把這個輪廓畫出來以外，也可以用不同的顏色、不同的深淺做一個更好的描述。
康淑娌技術長：顏色比較深是指放射劑量可以下得比較高嗎？
徐椿壽主任：對，顏色比較深表示強度比較高，表示劑量比較大。現在我們的放射治療，不會是從同一個方向進來，比如說一個病人的治療，放射線會從7個不同的方向進來，不同的角度我們會設定不同的強度分配，切割的目的在於把這7個方向通通加起來以後，摧毀腫瘤有最有效的劑量分佈。也就是說腫瘤得到的強度更強，其他要保護的器官受到的強度更弱。讓腫瘤得到最適當的劑量，附近的正常組織的劑量盡量減少。
康淑娌技術長：我們知道黃達夫黃院長在2005年的時候把你從美國請回來，那你原來在哪裡工作？
徐椿壽主任：我從前在紐約的一家醫院叫Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，在那裡服務了27年。主要也是做醫學物理方面的工作。我們跟放射腫瘤的醫師一起合作，來做放射治療。
康淑娌技術長：「醫學物理」對病人來講是很陌生的名詞，請您解釋它為病人做些什麼？
徐椿壽主任：醫學物理主要有三個大的不同的領域：一個是放射治療；一個是放射診斷；就是我們平常一般所說的X光科或者是CT；還有一個就是核子醫學。我們現在引進來的這台機器，主要是用來做放射治療。
在放射治療這方面，醫學物理有兩個比較重要的責任，第一個就是對機器的品質做保證。我們要確保機器的運作是正確的，它所產生出來的輻射線劑量也是正確的，機器在各個不同的角度、調配的大小等等都是正常的，這些醫學物理師都需要做定期的品質保證，包括有每天所做的工作，還有每個月所做的工作，跟每年所做的工作。
對於每個病人的治療而言，醫學物理師的工作是要替每個病人做最好的治療計畫，這是醫師跟物理師要溝通的。我們要知道醫師想治療的腫瘤範圍是什麼，他想給的劑量是多少，他所想要保護的正常器官是怎麼樣的情形。在跟醫師做非常徹底的溝通以後，醫學物理師就要開始替每一個病人在電腦上做治療計畫，看看要怎麼樣來計畫這個機器的不同的角度或者是不同的形狀、大小，才可以達到醫師所想要達到的目的。
康淑娌技術長：醫學物理師對放射腫瘤科的幫助是很大的，也帶領了整個放射腫瘤科往前走。請問在研發的方面醫學物理可以有哪些貢獻？
徐椿壽主任：今天我們用的放射治療技術，很多都是過去一些醫學物理師研發出來的，比如說我們剛剛提到的強度調控IMRT，這個技術在1995年的時候才開始在臨床上使用，但是它在1980年代末期到1990年代的中期，就有一些醫學物理師從事這方面的研發。有了他們研發的成果，後來這個技術才發展成熟到可以用在臨床上。一開始是在美國的幾家醫院使用，很快的就全世界都開始使用了，包括我們醫院在內。
康淑娌技術長：這個新機器看起來非常大，對病人有沒有潛在的危險？譬如說病人進來這裡做放射治療，要注意什麼事情，會不會有什麼危險？
徐椿壽主任：任何一種機器都不可能完全都沒有潛在性的危險，所以在我們醫院，品質保證是非常非常重要的一件事情，這也是為什麼我們要有一個很強的醫學物理團隊。這個機器我們每個月都很仔細的在做品質保證的工作，而且我們的放射師每天早上在開機的時候，都有一整套品質保證的步驟要做，來確保這個機器的運作是安全的。大家可以放心。
康淑娌技術長：病人躺在這個床上，會不會有什麼危險？
徐椿壽主任：一般的情況下應該是沒有。譬如說我們在做治療的時候，大家可以注意到，在房間裏都有好幾個監控器，所以當病人躺在床上的時候，控制室的放射師，有兩位放射師，一直都在看這個監控器，萬一病人有什麼地方不舒服，或者是發現有什麼可能的危險，放射師可以很快的按緊急的按鈕，就可以把這個機器停下來，若是病人在治療的過程當中，突然覺得不舒服的話，病人只要舉手或者是發出聲音來，那麼在控制室的放射師馬上就可以聽得到或看得到，就可以馬上停止治療，進來幫助病人。
康淑娌技術長：您在美國工作二十幾年的經驗，回台灣工作了二年，將近三十年在放射線治療工作的經驗，有沒有聽說過在放射治療領域有什麼意外的事件，或對病人有沒有造成什麼傷害？
徐椿壽主任：意外事件的確有過。主要原因可以分成二大類：一種是因為機器本身的問題，所造成的意外事件；還有一種是因為在執行過程當中的程序問題所發生的。
在二十幾年以前，我剛入這一行的時候，曾經有發生過機器本身的缺陷。那個時候有一種機器是加拿大的一家公司生產的，那台機器曾經造成過二、三個病人的錯誤醫療，可是經過二十多年的改善，現在新的機器已經是非常非常的安全，過去二十幾年之間，我沒有聽過因機器造成的錯誤，但是因為人為的錯誤或者是程序上的錯誤確是有，譬如說去年(2006)年的時候，英國有一位十五歲的小女孩，就是因為醫療程序上的錯誤，而造成了過高的劑量，但是這不是機器本身的錯誤。
康淑娌技術長：這部機器非常非常昂貴，要花好幾千萬才買得到，請問什麼樣的團隊才有辦法讓這個機器發揮到最好的功能，對病人帶來更多好處？
徐椿壽主任：我想這就像你可以買一輛非常貴的跑車，可是駕駛的技術一定要非常好，才可以發揮跑車的功能。所以機器本身很貴，也有配上好的功能，但是使用的人，團隊也非常重要。
在我們醫院當然最主要使用者是醫生，醫生要用這個機器來治療病人，但是這整個團隊，除了醫生以外，也有放射師跟醫學物理師，放射師是每天都在跟病人直接的接觸做治療的人，所以放射師為病人在擺位的時候、還有每天操作機器，其實與這個機器有最親密的關係。因為放射師每天都在使用，所以放射師的素質非常重要，我們醫院的放射師都有很多年的工作經驗，而且對於病人服務的態度都非常好，對於機器也相當的了解，所以這方面是非常優秀的。
而醫學物理師雖然跟病人沒有直接的接觸，但是機器品質保證的工作上，每一位病人的治療計劃的設計上，也是非常重要的一環。這整個團隊裏頭，有不同的人，有醫師、有放射師、有物理師，都扮演不同角色，所有的人加起來，大家一起合作，才可以提供給病人最好的服務。
康淑娌技術長：偶爾有病人聽我們說：「機器『壞』掉了」，其實是這個機器interlock「壞」掉了，病人會擔心：「我今天的治療就沒有效了嗎？」實際情況如何呢？
徐椿壽主任：不會。任何的機器都會有故障的時候，我們科機器的故障率，應該還算是滿低的，從統計上看，正常使用的時間上超過９８％以上，所以實際上因為受到機器故障，而造成的延遲，問題是非常小。當然機器故障的話必需要修理，修理好了以後，經過我們保證這個機器的運作是正常的，病人就不必擔心，不必說因為機器故障修理以後，就認為會影響到病人的治療，這個絕對不會。
放射線的治療機器製造的廠商都安全性都要求非常非常高，所以任何的一個部門，都有所謂的兩個獨立的驗證，所以機器上只要有任何一些小的問題，就會造成機器停止，譬如我們所謂的interlock(連鎖)，那麼這個interlock產生以後，通常放射師都有足夠的經驗，知道怎麼樣把它取消掉，所以取消掉以後，機器馬上就可以恢復正常的運作，所以病人在這方面不必擔心，以為說是機器有什麼問題，其實正好相反，正好表示這個機器的安全性非常高，所以它對於每個部門的要求都非常嚴格。因此，機器有的時候會出現interlock的現象，這都不是嚴重的現象，因為放射師知道怎麼樣來處理它。
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